En France

Les études épidémiologiques des 20 dernières années indiquent que les spondylarthrites représentent le deuxième rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent après la polyarthrite rhumatoïde, dans la population française 2425.

Une enquête menée à l’échelle nationale par le biais de questionnaires et d’interrogatoires téléphoniques, a évalué la prévalence des SpA dans la population adulte française à 0,30 % 25

, mais cette prévalence pourrait être en réalité plus élevée, compte tenu de la latence du diagnostic, et de la méthodologie utilisée dans cette étude 26.

Contrairement à la polyarthrite rhumatoïde, la SpA peut survenir à tout âge, mais se déclare généralement chez l’adulte jeune 27. Elle semblerait atteindre autant les femmes que les hommes (0,29% et 0,31%, respectivement) 25 28, toutefois les formes les plus sévères sont plus souvent observées dans la population masculine 2930.

2. En Europe

Il est difficile d’évaluer de façon précise la prévalence de la SpA en Europe. En effet, son estimation varie entre 0,2% et 1,9% 31. Par exemple, la prévalence de la SpA en Ecosse est de 0,21% 32, alors que dans la population berlinoise elle est estimée à 1,9% 3334. Ces variations pourraient notamment être dues à l'utilisation de critères de classification et de méthodologies différentes selon les études. L’amplitude de fréquence de l’allèle HLA-B27 entre les différentes populations pourrait également expliquer une telle variabilité. En effet, l’étude allemande montre que chez les individus porteurs de l’allèle HLA-B27, la prévalence de la SpA atteint 13,5%. Fréquence de HLA-B27 et prévalence de la maladie semblent étroitement corrélées à travers le monde.

3. Dans le monde

La prévalence de la SpA est de 2,5% et celle du HLA-B27 de 25 à 40% chez les Eskimos d’Alaska 35. Inversement, chez les Japonais il existe une très faible prévalence (0,007%) de SA, ce qui pourrait être attendu puisque seulement 0,5% de la population japonaise est porteuse de l’allèle HLA-B27 36. De même, la SA est extrêmement rare en Afrique sub-

saharienne, ce qui peut aussi s'expliquer du fait d'une prévalence du HLA-B27, inférieure à 1% dans cette partie du monde (Congo, Afrique du Sud et Nigeria) 26. Cependant, en Afrique de l’Ouest où HLA-B27 est présent chez 2 à 9% des individus de la population, la pathologie est presque absente. Des facteurs autres que la faible fréquence de HLA-B27 doivent donc permettre d'expliquer la faible prévalence de SA ou de SpA dans certaines régions du monde, comme certaines zones d’Afrique sub-saharienne.

F.

Traitements

La SpA est une maladie inflammatoire systémique. Son traitement doit donc être adapté au sous-type de la maladie (atteintes rhumatismales et/ou extra-articulaires), à la sévérité des symptômes et au profil du patient (âge, sexe et sensibilité à certains types de traitements). Sur le plan articulaire, le traitement est avant tout symptomatique, visant à réduire les douleurs et raideurs, ainsi qu’à prévenir d’éventuelles complications de la maladie. Ce traitement repose sur l'administration de médicaments généralement associée à une rééducation physique.

1. Traitement médicamenteux

a) Les anti-inflammatoires

(1) Les AINS

Le traitement de première ligne d'un patient atteint de spondylarthrite repose sur la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), visant à réduire l’inflammation articulaire et la douleur et à améliorer la mobilité. Il pourrait également induire dans certains cas une véritable rémission de la maladie et prévenir l’apparition des lésions osseuses ankylosantes, mais cela n’a pas été totalement démontré. Il faut néanmoins noter qu’environ 25% des patients ne répondent pas à ce type de traitement et qu’une proportion significative d'entre eux présentent une intolérance gastrique lors de la prise prolongée d'AINS, rendue cependant nécessaire pour contrôler la maladie chronique, ce qui peut conduire à l'échec de cette stratégie thérapeutique.

(2) Les corticoïdes

Des traitements corticoïdes peuvent être prescrits à la place ou en complément des AINS. Par voie générale ils sont souvent peu ou pas efficaces sur l’inflammation ostéo-articulaire, alors que leur administration locale intra-articulaire peut s'avérer remarquablement efficace, de même que leur utilisation pour traiter les atteintes extra-articulaires (uvéite, psoriasis, MICI).

b) Les traitements de fond «classiques»

En cas d'insuffisance des traitements anti-inflammatoires précédents, d'autres types de traitement à action plus lente peuvent être prescrits, tels que la sulfasalazine et le méthotrexate. Ils sont surtout efficaces en cas d'atteinte articulaire périphérique et/ou extra-articulaire.Mais à l’heure actuelle aucun de ces traitements de fond n’a formellement démontré son efficacité dans des études contrôlées sur les atteintes articulaires axiales, qui sont les plus fréquentes.

c) Les anti-TNFα

Le Tumor Necrosis Factor Alpha (TNFα) est un médiateur faisant partie du groupe des cytokines, qui est notamment produit par les lymphocytes T et les macrophages activés. Ce médiateur protéique peut induire l’apoptose de cellules cibles, ou au contraire l’activation et la prolifération de celles-ci. Le TNFα peut également induire dans ces cellules l’acquisition de fonctions effectrices telles que la production d'autres médiateurs impliqués dans l’inflammation (IL-1, IL-6, métalloprotéases…). Au cours de certaines maladies comme les SpA, sa présence en excès favoriserait l'inflammation chronique et la destruction de l’os. Les inhibiteurs du TNFα sont prescrits quand la maladie est sévère et persistante malgré les traitements conventionnels. Ils possèdent un effet symptomatique extrêmement efficace et permettent une amélioration de la qualité de vie dans toutes les formes de SpA. Le blocage du TNFα permettrait également d’empêcher l’évolution de la maladie vers la destruction articulaire. Ce type de traitement comporte peu d’effets secondaires en dehors d’une augmentation du risque infectieux, comme celui d'une réactivation d’une tuberculose latente. Compte tenu des avantages de ce traitement, il est proposé qu’il soit prescrit en deuxième intention en cas de réponse insuffisante ou d'intolérance aux AINS, malgré son coût élevé, estimé à 15.000 euros par an et par patient. Les anti-TNFα sont administrés en

injections, par voie intraveineuse ou sous-cutanée, selon le produit utilisé. Aujourd’hui, quatre molécules bénéficient d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans la SpA : -l’infliximab (Rémicade ®) : Anticorps monoclonal chimérique qui se compose d’une partie variable d’origine murine reconnaissant le TNFα humain et d’une partie conservée humaine. Il est dirigé contre la cytokine soluble ou fixée à son récepteur.

-l’étanercept (Enbrel ®) : Récepteur soluble du TNFα humain dimérisé. -l’adalimumab (Humira ®) : Anticorps monoclonal entièrement humain.

-le golimumab (Simponi ®) : Anticorps monoclonal complètement humain. Il se lie aux formes solubles et transmembranaires du TNFα humain et forme des complexes stables avec celles-ci, empêchant ainsi le TNFα de se fixer à ses récepteurs.

Une autre molécule, le certolizumab pegol (Cimzia ®), présente des résultats très encourageants de l’étude clinique menée en phase 3, mais elle n’a pas encore reçu son AMM. Elle est déjà autorisée dans certains pays pour traiter la PR et la maladie de Crohn. Il s’agit d’un fragment F(ab)′pégylé humanisé d’un anticorps monoclonal qui se lie aux formes solubles et transmembranaires du TNFα humain.