Patients BPCO
2. FRACTURES ET BPCO
Les résultats de notre discussion ont des applications cliniques très importantes. On a démontré, aussi bien dans notre étude que dans la littérature, que les malades ayant une BPCO constituent une population à risque pour deux facteurs fortement liés aux fractures : la baisse de la DMO et la prise de corticotherapie au long cours.
2.1. Fréquence des fractures au cours de la BPCO
Dans notre étude , les radiographies du rachis dorso-lombaire et du bassin chez les deux groupes ont objectivé la présence de fractures vertébrales lombaires chez 24 patients soit un pourcentage de 40.7% versus 7 témoins uniquemet soit 11 %, et des fractures du rachis dorsal chez 17 patients soit 28.8 % des patients alors que chez les témoins on note uniquement 3 malades soit 5% , cette différence est statistiquement significative.
Prévalence des fractures-tassements vertébraux dans la bronchopneumopathie chronique obstructive Plusieurs études, résumées dans le Tableau 2, ont exploré la prévalence des FTV dans la BPCO. De ces données, il apparaît clairement que les FTV devraient être un sujet de préoccupation important dans la prise en charge de la BPCO, même lorsqu’elles restent asymptomatiques. Par exemple, une étude transversale concernant des patients atteints de
BPCO sévère a montré une prévalence de 24% 0pour les FTV passées inaper¸cues [24]. Mise
difficultés dans l’accomplissement des tâches quotidiennes et un déclin significatif de la fonction respiratoire [25—27]. D’ailleurs, une FTV est un facteur de risque bien connu pour de nouvelles FTV, ce qui suggère que leur identification est importante, même lorsqu’elles restent asymptomatiques [28]. La prévalence globale des FTV dans une population ambulatoire de BPCO a été récemment évaluée dans l’étude EOLO. Dans cette étude, 41% des 2981participants ont présenté une ou plusieurs FTV et la prévalence était sensiblement corrélée à la sévérité de la maladie respiratoire [29]. Des résultats similaires ont été obtenus dans une étude cas-témoins de Papaioannou et al. qui ont rapporté une prévalence de 27% de FTV chez des patients BPCO présentant un risque relatif approché (odd ratio [OR]) de 3,75 en comparaison à une population témoin appariée [30]. Indépendamment de la sévérité de la maladie, l’utilisation des corticostéroïdes est un autre facteur de risque pour les FTV. Walsh et al. ont constaté que les patients souffrant de maladie respiratoire et traités par corticostéroïdes oraux (CSO) pendant plus de six mois avaient un risque accru de fractures ostéoporotiques en comparaison aux sujets témoins. Depuis le moment du diagnostic de la maladie respiratoire, l’incidence de fractures était sensiblement plus élevée chez les patients souffrant d’affections pulmonaires (23%) que chez les témoins (15%). Les patients prenant des CSO présentaient une probabilité plus élevée d’avoir eu au moins deux fractures. La différence la plus nette concernait les FTV, avec un OR à 10en comparaison aux sujets témoins [31]. Des résultats semblables ont été rapportés dans une étude transversale incluant 312 patients BPCO; la prévalence de FTV était de 49% chez les patients n’ayant jamais utilisé de corticostéroïdes, de 57% chez les patients traités par corticostéroïdes inhalés (CSI) et de 63% chez les patients traités par CSO [32]. Cependant, l’effet délétère des CSI sur l’os chez les patients BPCO reste difficile à individualiser d’autres facteurs de risque, comme par exemple la sévérité de la maladie.
Prévalence des fractures de hanches dans la bronchopneumopathie chronique obstructive
Bien que des fractures de hanche dans une population âgée soient associées à une
morbidité et une mortalité élevées et à des coûts de soins de santé importants [8,33], la
détail. Walsh et al. ont évalué la prévalence des fractures de hanche dans une population de patients souffrant d’affections pulmonaires diverses dont 52% étaient des patients atteints de BPCO. Ils ont rapporté que la probabilité de fracture de hanche était significativement plus importante chez les patients présentant une affection pulmonaire par rapport à un groupe témoin d’âge similaire [31]. Il est cependant probable que des facteurs de risques confondant influencent cette association. En effet, une publication récente du groupe de recherche Osteoporosis Fractures in Men (MrOS) a démontré qu’un antécédent de BPCO ou d’asthme était associé à une DMO inférieure au niveau de la colonne vertébrale et de la hanche, même après ajustement pour des facteurs confondant comme l’usage de corticostéroïdes, l’âge, l’indice de masse corporelle et le tabagisme.Lerisqueaccrudefracturesincidentessursixans était cependant principalement déterminé par l’utilisation de corticostéroïdes pour les FTV alors qu’elle n’était pas significativement associée aux fractures de hanche [34].
Concernant les fractures périphériques, là encore, il est difficile de faire la part entre ce qui est attribuable à la corticothérapie et ce qui revient à la maladie pulmonaire sous-jacente. Dans une population de sujets souffrant d’affections pulmonaires chroniques diverses traitées corticothérapie orale continue ou intermittente, dont 44 % d’asthme, 22 % de BPCO, 30 % ayant à la fois de l’asthme et une BPCO, et comparés à des témoins appariés sur l’âge et le sexe, le risque global de fracture chez les sujets ayant une maladie pulmonaire chronique est multiplié par 1,8, le risque de fracture de hanche multiplié par six et celui de fracture de côtes ou du sternum multiplié par 3,2 [12]. Dans MR-OS, le risque de fracture périphérique est augmenté de 42 % chez les asthmatiques et les BPCO mais les fractures de hanche ne sont pas significativement augmentées même chez les sujets cortisonés [8]. Enfin dans la vaste étude anglaise de Hippsiley-Cox et al. réalisée sur plus de 2 millions de sujets, chez l’homme, le risque de fracture (poignet, hanche ou vertèbre) est augmenté de 31 % et celui de fracture de hanche de 28 % [15]. Les principales études sur la survenue des fractures ostéoporotiques au cours de l’asthme et le la BPCO sont résumées dans le Tableau 2.
Tableau 13: Risque de fractures ostéoporotiques au cours de la bronchopneumopathie obstructive (BPCO) et l’asthme.
Étude Pathologie Type de fracture Fractures
ostéoporotiques Papaioanno
u et al.
[9] BPCO ( 127 patients ) Vertébrales 27 % (prévalence) Risque relatif de fracture sévère : 3,75 Nuti et al. [11] BPCO ambulatoire
( 2981 patients)
Vertébrales 41 % (prévalence) Âge > 50 ans
BPCO modérée 35 % (prévalence)
BPCO sévère 59,2 % (prévalence)
Graat-Verboom et
al. [2] BPCO ( 312 patients) Vertébrales 36,5 % (prévalence) McEvoy et
al. [13]
BPCO Vertébrales
Sans corticothérapie 49 % (prévalence)
Corticothérapie inhalée 57 % (prévalence)
Corticothérapie orale 63 % (prévalence)
Angeli et al. [14]
BPCO et asthme Vertébrales asymptomatiques
37,78 % (prévalence) Walsh et al.
[12]
BPCO et/ou asthme sous corticothérapie orale comparé à un groupe témoin
Vertébrales OR = 10
Hanche OR = 6
Côtes et sternum OR = 3,2 Dam et al. [8] BPCO ou asthme Vertébrales
Périphériques
OR = 2,6 OR = 1,4
Type de patients Sujets Mode de diagnostic
des FTV Prévalence de FTV (%) Jorgensen et al [11] Patients BPCO ambulatoires (GOLD III-IV) 62
Radiographie colonne dorsolombaire 24 Nuti et al [12] Patients BPCO Ambulatoires (GOLD I-IV) 2981 Radiographie thoracique de profil 41 Papaioannou et al [13] Patients BPCO (sévérité inconnue) 127 Radiographie thoracique de profil 27 McEvoy et al [14] Patients BPCO Masculins (sévérité inconnue) 312 Radiographie colonne dorsolombaire 49-63