Focus sur l’ostéoporose : pathologie pilier du statut calcique

L’ostéoporose est l’accentuation pathologique du vieillissement physiologique de l’os. L’OMS la définit comme « une maladie généralisée du squelette, caractérisée par une densité osseuse basse et des altérations de la microarchitecture osseuse, responsable d’une fragilité osseuse exagérée et donc d’un risque élevé de fracture ».

La densité minérale osseuse (DMO) est le déterminant essentiel de la fragilité de l’os et les fractures sont les complications qui constituent toute la gravité de cette pathologie.

Si on s’attarde plus longuement sur l’ostéoporose, c’est parce qu’elle représente la pathologie pilier concernant le calcium. Sa prévalence et ses complications entrainent des dépenses importantes, ce qui en fait une véritable problématique de santé publique.

Le statut vitamino-D-calcique a toute son importance dans la prévention, l’évolution et le traitement de l’ostéoporose. Aussi, la compréhension de la physiopathologie est un prérequis à la prise en charge des patients à l’officine et à l’adaptation des conseils nutritionnels associés à cette affection et que nous aborderons par la suite.

5.3.2.1. Définition densitométrique et physiopathologie de l’ostéoporose

La mesure de la DMO est la technique de référence pour apprécier le capital osseux d’une personne et pour diagnostiquer une éventuelle ostéoporose. En pratique, elle doit être réalisée en deux sites distincts : habituellement au niveau du rachis lombaire et à l’extrémité supérieure du fémur (sites de fractures ostéoporotiques les plus fréquents).

Avant la ménopause, on utilise la DMO lombaire pour le diagnostic tandis que pour les personnes âgées de plus de 65 ans, on préfère la valeur de la DMO mesurée au niveau du col du fémur ; la valeur obtenue au niveau du rachis étant souvent faussée par l’arthrose qui s’y installe.

40 Figure 15 : Évolution de la densité de masse osseuse en fonction de l’âge

Aussi bien pour l’homme que pour la femme, la valeur maximale de la DMO est atteinte en fin de croissance et elle correspond au pic de masse osseuse, qui décroit ensuite tout au long de la vie.

Chez l’homme, la perte osseuse est liée au vieillissement et se fait de façon linéaire (progressive et non brutale). Chez la femme en revanche, elle s’accélère nettement avec la carence œstrogénique induite par la ménopause et la perte osseuse initiale est de l’ordre de 2% par an. Cette rapide chute de la DMO persiste en moyenne de 3 à 5 ans, puis tend à s’atténuer. La masse osseuse dépend majoritairement de facteurs génétiques, toutefois, les apports nutritionnels calciques, l’activité physique ou encore le statut hormonal sont des déterminants fondamentaux dans l’acquisition du pic de masse osseuse et dont nous reparlerons par la suite. Ainsi, on détermine chez un individu deux mécanismes essentiels qui s’associent pour expliquer la survenue d’une ostéoporose :

- l’acquisition d’un pic de masse osseuse faible au cours de la croissance, en lien avec des apports calciques insuffisants ;

- une déminéralisation accrue avec l’âge.

Lorsqu’on mesure la densité minérale osseuse, on l’exprime en fonction de deux valeurs : - Le Z-score : nombre d’écart types entre la DMO du sujet et la DMO moyenne des

adultes de même sexe et même âge (on compare Mme A âgée de 78 ans à la moyenne des femmes de 78 ans).

- Le T-score : nombre d’écarts types entre la DMO du sujet et la DMO moyenne des adultes jeunes de même sexe (on compare Mme A aux personnes plus jeunes).

Pour les personnes ménopausées, on se sert du T-score pour le diagnostic. L’ostéoporose peut donc être définie à partir du résultat ostéodensitométrique (tableau 6).

41 Tableau 6 : Définition ostéodensitométrique de l’ostéoporose, selon l’OMS (23), (24)

Normalité T-score ≥ -1

Ostéopénie -1 > T-score > -2,5

Ostéoporose T-score ≤ -2,5

Ostéoporose sévère ou confirmée T-score ≤ -2,5 et présence d’une ou plusieurs fractures

5.3.2.2. Epidémiologie

Chez la femme, la prévalence de l’ostéoporose augmente avec l’âge à partir de 50 ans. On l’estime à 39% à 65 ans et autour de 70% après 80 ans. Elle concerne environ 40% des femmes ménopausées mais aussi 15% des hommes après 50 ans. (24)

L’incidence des fractures augmente également partir de 50 ans. On estime que chaque année surviennent environ 50 000 fractures de l’extrémité supérieure du fémur, 35 000 fractures du poignet et entre 50 000 et 75 000 fractures vertébrales. (24) La morbidité / mortalité et le coût de ces fractures est considérable et fait de l’ostéoporose un réel problème de santé publique.

5.3.2.3. Les facteurs de risques de fracture ostéoporotique

En pratique courante, outre le cas d’une fracture chez un sujet âgé qui peut amener à évoquer le diagnostic d’ostéoporose, il est important de déterminer quels sont les patients et patientes les plus à risque. Ceci permet de mettre en place des thérapeutiques préventives. Parmi les principaux facteurs de risque de fractures ostéoporotiques, on peut citer :

- l’âge ;

- les antécédents personnels de fractures ostéoporotiques ou les antécédents de fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez les parents du premier degré ;

- une corticothérapie ancienne ou actuelle, de plus de 3 mois, >7,5 mg/jour d’équivalent prednisone ;

- la maigreur avec un IMC < 19 ; - le tabagisme ;

- l’hyperthyroïdie ;

- la polyarthrite rhumatoïde ; - le cancer du sein. (23), (24)

5.3.2.4. Prise en charge de l’ostéoporose

Des mesures générales s’appliquent de façon systématique, quels que soient l’âge du patient et l’objectif poursuivi : les mesures hygiéno-diététiques. Il faut impérativement assurer des apports calciques alimentaires suffisants, de l’ordre de 1000 mg/jour, et un taux sérique en

42 vitamine D normal. Si nécessaire, la prescription d’une supplémentation médicamenteuse en calcium et en vitamine D peut être préconisée après avoir évalué les apports alimentaires. Ceci sera détaillé dans la troisième partie de cette thèse.

Le sevrage tabagique, la lutte contre la sédentarité, la limitation de la consommation d’alcool et l’aménagement du lieu de vie pour limiter les chutes sont d’autres mesures essentielles.

Une thérapeutique médicamenteuse peut-est initiée si nécessaire par un rhumatologue. Elle freine la résorption et/ou stimule la formation osseuse ce qui diminue le risque de fractures vertébrales d’environ 40 à 70%, et le risque de fracture périphériques de 30 à 40%. (23), (24) L’âge du patient, les facteurs de risque associés et l’ostéodensitométrie sont les trois paramètres qui permettent de juger l’intérêt de l’instauration du traitement.

Le tableau 7 regroupe l’arsenal thérapeutique disponible pour la prise en charge de l’ostéoporose :

Tableau 7 : Les traitements spécifiques de l’ostéoporose (23), (24), (25)

Classe médicamenteuse Caractéristiques

Biphosphonates

-Alendronate (FOSAMAX®) -Risédronate (ACTONEL®) -Acide zoledronique

(ACLASTA®)

-Traitement de 1ère intention -Freinent le remodelage osseux -Augmentent la DMO

-Réduisent l’incidence des fractures vertébrales et fémorales -Prescription au long cours validée après consultation dentaire pour éviter le risque d’ostéonécrose de la mâchoire -Prise assis ou debout, avec un grand verre d’eau (risque d’œsophagite)

-Injections trimestrielles possibles Modulateurs sélectifs du

récepteur aux œstrogènes ou SERM

-Raloxifène (EVISTA®)

-Même mécanisme d’action que les biphosphonates -Activité plus ciblée sur les fractures vertébrales -Peu actifs sur les fractures périphériques

-Contre-indiqués en cas d’antécédents thromboemboliques Anticorps anti RANK-L

-Dénosumab (PROLIA®)

-Traitement de 2nd intention

-Freine l’activation des ostéoclastes

Fragment recombinant de la PTH

-Tériparatide (FORSTEO®)

-Réservé aux formes sévères

-Stimule le remodelage et la formation osseuse -Efficace sur tous les types de fractures

-Administration quotidienne en sous cutanée

-Contre-indiqué en cas d’hypercalcémie, néoplasie et toutes pathologies métaboliques osseuses autres que post- ménopausiques

Ralénate de strontium (PROTELOS®)

-Traitement de 2nd intention (risque cardiovasculaire) -Réservé aux formes sévères

-A la fois ostéoformateur et inhibiteur des ostéoclastes -Contre-indiqué chez les plus de 80 ans

43 On précise que les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause ne sont pas à proprement parlé des traitements de l’ostéoporose. Toutefois, ils sont efficaces sur la limitation de la perte de la minéralisation. Ils ne sont prescrits qu’en cas de troubles du climatère chez la femme ménopausée ou après échec de plusieurs thérapeutiques anti- ostéoporotiques, pour une durée maximale de 5 ans, à renouveler chaque année.

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