2. LES FOURNISSEURS DE PRESTATIONS AMBULATOIRES ET
2.1. La redéfinition du rôle des fournisseurs de
2.2.2. Le financement par cas
Les mesures de financement des prestations proposées dans la troisième réforme devaient améliorer la transparence financière et favoriser l’efficacité. Jusque là, la réforme n’avait eu aucun effet modérateur sur les coûts du secteur hospitalier.78 Le système de paiement des prestations diffère significativement entre les cantons et parfois même entre assureurs et établissements hospitaliers. Le système de paiement prédominant pour les hôpitaux est celui des forfais journaliers («per diem») prospectifs, lesquels sont basés sur les dépenses passées.79 Les forfaits journaliers incluent les prestations fournies, financées par les assureurs-maladie et les cantons, et les coûts d’investissement, financés par les seuls cantons. L’absence de séparation entre coûts d’investissement et coûts d’exploitation, couplée avec l’absence de la comptabilité analytique, rend aujourd’hui encore le système peu transparent.80Lors des négociations tarifaires antérieures à la troisième
78 Pour une vision critique, voir par exemple, ECONOMIESUISSE, "Spitalfinanzierung : kein Ausbau der Planung. Qualität- und Leistungswettbewerb im nationalen Binnenmarkt statt kantonalen Protektionismus", Dossierpolitik, n° 12, 3. April 2006 et ECONOMIESUISSE, "Financement des hôpitaux : un changement de cap est nécessaire", loc. cit.
79 Rapport de l’OCDE & OMS, Examens de l’OCDE des systèmes de santé : Suisse,
loc. cit., p. 58-60 et WYLER D., "Tarifs", in KOCHER G., OGGIER W. (éd.),
Système de santé suisse 2007-2009. Survol de la situation actuelle, op. cit., pp. 395- 396.
réforme, certaines autorités cantonales avaient tenté d’obtenir des avantages par rapport aux assureurs-maladie, causant par là un transfert des coûts sur les assurés.81 En suivant les décisions du TFA de 2001, la troisième réforme prévoyait l’obligation pour chaque canton de couvrir toutes les prestations de base, indépendamment du type de couverture assurantielle du patient. Il s’agissait par cette mesure de standardiser le système de remboursement et, surtout, de garantir un accès équitable aux prestations. Le projet de troisième réforme partielle comprenait de plus l’adoption des outils de NGP pour la gestion des hôpitaux et des modalités de financement d’après les principes de quasi-marché. Ces mesures auraient garanti la transparence et, à terme, permis l’abandon de la planification basée sur les listes en faveur d’une planification de type concurrentielle,82 fondée sur une comparaison objective des prestations fournies par les différents établissements hospitaliers publics, subventionnés ou cliniques privées.
Les hôpitaux devaient désormais adopter des méthodes de gestion propres aux entreprises privées et assumer une plus grande responsabilité financière.83 La réforme devait également favoriser le changement des mécanismes de paiement hospitalier pour limiter les frais dans le secteur hospitalier de la façon la plus efficace.84 Les forfaits à la prestation
81 Message du 15 septembre 2004 relatif à la révision partielle de la loi fédérale sur l’assurance maladie (financement hospitalier), version provisoire.
82 MORESI-IZZO S., BANKAUSKAITE V., GERICKE C. A., "The Effect of Market Reforms and New Public Management Mechanisms on the Swiss Health Care System", loc. cit., pp. 373-375.
83 Message du 15 septembre 2004 relatif à la révision partielle de la loi fédérale sur l’assurance maladie (financement hospitalier), loc. cit., p. 4.
84 MORESI-IZZO S., BANKAUSKAITE V., GERICKE C. A., loc. cit., pp. 374- 375.
constituent un instrument de NGP devant instaurer la transparence.85 Par cette mesure, on envisageait l’abandon du principe de la couverture des coûts86 et du déficit des hôpitaux publics de la part des autorités cantonales. Il fallait éviter tout subventionnement des établissements par des financements croisés, qui induiraient une augmentation du volume des prestations et entraveraient la maîtrise des coûts.87 Le projet visait la standardisation et l’uniformisation des différents modes de financement pratiqués dans les cantons.
Avec la réforme, le financement des établissements devait désormais être effectué sur la base des seules prestations fournies, par des forfaits liés aux prestations. La réforme prévoyait l’adoption d’un système de rémunération basé sur les forfaits par cas en fonction du diagnostic posé, plus connu sous son appellation anglaise, «Diagnosis Related Group» (DRG), par division ou par chaîne de traitement.88 Le financement par forfait est censé séparer la dimension opérationnelle, relevant des seuls directeurs d’hôpitaux, de la dimension strategico-politique, en mains des cantons exerçant la surveillance stratégique.89 L’adoption du système de financement par cas a donc des implications qui dépassent la seule dimension technique
85 Message du 15 septembre 2004 relatif à la révision partielle de la loi fédérale sur l’assurance maladie (financement hospitalier), loc. cit., p. 4 et p. 29.
86 Ibid., p. 3.
87 Ibid., p. 5 et p. 6, et le dossieur d’ECONOMIESUISSE, "Financement des hôpitaux : un changement de cap est nécessaire", loc. cit.
88 Message du 15 septembre 2004 relatif à la révision partielle de la loi fédérale sur l’assurance maladie (financement hospitalier), loc. cit., p. 26.
89 CDS, "Guide pour une planification hospitalière liée aux prestations", Rapport du
comité «Planification hospitalière liée aux prestations» à l’intention du Comité directeur de la Conférence suisse des directeurs et directrices cantonaux de santé (CDS), Berne, CDS, juillet 2005, p. 14.
de définition des cas. Il s’agissait bien plus de réduire, dans la définition de l’offre stationnaire, la dimension politique due au fédéralisme à un système mixte public-privé.
Les gouvernements cantonaux étaient ainsi délaissés dans leur rôle de prestataires, pour ne devenir que des mandants. L’attribution des mandats aux établissements publics ou privés remplissant de la manière la plus efficace les exigences d’économicité et de qualité devait se faire de façon concurrentielle.90 Le financement par cas ne sera introduit qu’en 2012, et il ne concernera que des secteurs spécifiques du domaine stationnaire. Le système moniste, considéré comme un complément au financement par cas, n’a pas encore été adopté.
2.3. Conclusion
Toutes les mesures prévues par la troisième réforme dans le domaine hospitalier –changement des modalités de financement, adoption des principes NGP– devaient permettre de séparer la dimension politique de la gestion. Il s’agissait de plus de dépasser les limites politiques induites par le fédéralisme, tel que le prestige cantonal91, qui allaient à l’encontre des objectifs d’efficacité préconisés par la LAMal. À terme, cela aurait dû
90 ECONOMIESUISSE, loc. cit. ; Message du 15 septembre 2004 relatif à la révision partielle de la loi fédérale sur l’assurance maladie (financement hospitalier),
loc. cit., p. 23.
91 BIERSACK O., Kantonale Spitalplanungen und Spitallisten in der Schweiz.
Theoretische Grundlagen, praktisches Vorgehen und beobachtete Wirkungen, op.
contribuer au passage d’un marché régionalisé à un marché hospitalier intégré au niveau national, sur le modèle de celui préconisé par Michael E. Porter et Elizabeth Olmsted Teisberg.92
A l’heure actuelle, le système continue à être basé sur des listes hospitalières et les structures ne permettent pas l’égalité de traitement voulue par la LAMal entre les établissements financés ou subventionnés publiquement et les cliniques privées. Seule une meilleure collaboration intercantonale et interrégionale a été constatée. Le financement par cas entrera en vigueur en 2012, comme nous le verrons dans la troisième partie. Pour ce qui est des fournisseurs de prestations ambulatoires, ils n’ont pas accepté, dès l’adoption de la LAMal, les mesures qui auraient pu réduire leur liberté professionnelle. La clause du besoin et la menace toujours présente de supprimer l’obligation de contracter ont poussé l’organisation faîtière des médecins à s’opposer à toute réforme, ce qui a été l'une des raisons du retard de la mise en œuvre de la troisième réforme, qui est toujours en discussion.
92 ECONOMIESUISSE, Financement des hôpitaux : un changement de cap est nécessaire" ; Message du 15 septembre 2004 relatif à la révision partielle de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (financement hospitalier), loc. cit., p. 9.