Glybera (Alipogene Tiparvovec (AMT-011) Amsterdam Molecular Therapeutics, Pays Bas):
AAV intégrant la LPL (Lipoprotéine Lipase) - Insuffisance familiale en Lipoprotéine Lipase
- Résultats de la première phase 2/3 rendus publics fin 2011 (NCT00891306) et ceux de la deuxième phase 2/3 fin 2013 (NCT01109498).
- Résultats de la dernière Phase 4 attendus fin 2016 (NCT01448577) - injection intramusculaire
Produit et Mécanisme d’action :
Alipogene tiparvovec (Glybera) a pour mode d’action de restaurer la fonction enzymatique de la lipase des lipoprotéines sur le long terme, dans le but de stopper la progression de la maladie et de prévenir ses complications. Glybera intègre le gène LPLS[447X] qui code pour un composé cataboliquement actif du gène humain de la LPL, exprimé et actif dans les tissus humains.
Le transgène est intégré dans un génome modifié de virus associé aux adénovirus (AAV) disposant d’une capside d’AAV1. Le transgène LPLS[447X] est retrouvé dans 20% des individus caucasiens présentant un profile d’élimination amélioré. Les caractéristiques de ce profil sont des particules proathérogéniques avec apoB100 incluant des faibles concentrations de LDL- cholestérol, de faibles TG plasmatiques, de hauts niveaux de HDL-cholestérol et de faibles niveaux de maladies cardiovasculaires comparés à la population générale.
Le vecteur utilisé est un vecteur non capable de réplication, ni d’intégration qui comprend une structure protéique dérivée de l’AAV1, un matériel génomique disposant d’un promoteur de CMV, un élément de régulation post transcriptionnel de virus de l’hépatite « woodchuck » et des éléments terminaux répétés et inversés d’AAV2.
Clinique de la maladie, évolution et traitements :
La déficience en Lipoprotéine lipase (LPLD) est une maladie rare autosomale récessive causée par des mutations dans le gène de la LPL (chromosome 8p22 comprenant 10 exons) qui induisent une activité enzymatique nulle ou fortement diminuée. Cette enzyme est nécessaire pour libérer les acides gras présents dans les triglycérides, cataboliser les chylomicrons et les VLDLs présents dans le sang après chaque repas. La LPL est produite principalement dans le muscle squelettique, le tissus gras, et le muscle cardiaque. La LPLD est caractérisée par la présence d’une chylomicronémie marquée et donc d’une hypertriglycéridémie (10 à 100 fois la normale dans le plasma) ainsi que par des HDL diminués. Le déchargement des TG des chylomicrons et VLDL protège normalement contre l’augmentation post prandiale excessive des chylomicrons et TG. Dans la maladie, plus de 12h après les repas les TG et chylomicrons sont toujours présents et visibles dans le bilan lipémique. Il s’agit d’une maladie rare et orpheline. La prévalence en dehors de la population d’émergence (Québec et Afrique du Sud) est estimée à 1–2 cas sur 1 million de personnes. La LPLD est la cause d’hyperchylomicronémie mendélienne la plus commune. Comme
son phénotype peut être confondu avec d’autres hyperchylomicronémies, le diagnostic génétique est incontournable.
La LPLD peut se manifester durant l’enfance ou l’adolescence avec des épisodes de douleurs abdominales graves et répétés ou des incapacités à se développer [1,2].
Cliniquement, la manifestation la plus sévère de la chylomicronémie est la pancréatite (inflammation du pancréas) récurrente et/ou aigue, résultant de l’accumulation de ces particules au niveau des petits vaisseaux. La pancréatite aigüe est associée avec une morbi/mortalité significative et à des diabètes difficiles à traiter. La pancréatite aiguë est une maladie inflammatoire hétérogène qui conduit au décès chez 20–30% des patients [3].
Il n’y a aucune thérapie disponible qui soit efficace pour ralentir l’évolution de la maladie et prévenir les complications pour ces patients. Les médicaments hypolipémiants (statines, fibrates) sont inefficaces et ne préviennent pas les complications. La thérapeutique consiste en la réduction forte des graisses alimentaires ce qui est difficile voir impossible à réaliser chez des patients présentant cette déficience sur la durée si bien qu’ils continuent à présenter progressivement des attaques de pancréatites et seront admis en unités de soins intensifs de plus en plus souvent. D’autre part les patients présentant une LPLD montrent des manifestations de pertes d’énergie et ont des éruptions graisseuses (xanthèmes) au niveau de la peau ainsi qu’un foie et une rate grossie. La thérapie de substitution par exemple avec une enzyme recombinante n’est pas une option envisageable à cause de la faible demi vie de cette protéine (approximativement 15–30 minutes).
Développement:
La preuve du principe de l’efficacité de la thérapie génique avec AAV1-LPLS447X a été obtenue chez des souris et des chats déficients pour la LPL. Une administration intramusculaire d’AMT-010 (produit à partir de cellules humaines) ou d’AMT-011 (nouveau mode de production plus efficace) aux animaux a induit une réduction de plus de 95% des TG plasmatiques. Chez la souris, l’effet a été conservé sur le long terme sur plus d’un an et a été dépendant de la dose avec une correction complète de la lipémie et une réduction des TG plasmatiques à des niveaux proches de la
normale à des doses de 1×1013 copies génomiques (gc)/kg. Les études de tolérance d’AMT-010 et
d’AMT-011 ont été positives pour les deux produits [4].
Comme pour la plupart des maladies rares, la présentation, les phénotypes, l’histoire naturelle, l’évolution, la morbidité, la mortalité et les effets des thérapies et des interventions sont connus de manière incomplète. C’est pour cette raison que des études observationnelles prospectives pour documenter ces éléments ont été conduites dans le cadre du programme de développement [4].
Le programme de développement clinique de Glybera inclue également des phases I/II et des essais de phase II/III. Des données poolées ont été collectées sur la tolérance et les critères d’efficacité clés tels que l’incidence des pancréatites.
Dans toutes les études interventionnelles conduites chez l’homme jusqu’à mi 2012, l’AAV1- LPLS447X a été administré par une simple série d’administrations intramusculaires au niveau de multiples sites dans les membres supérieurs et si nécessaire inférieurs (de 30 à 70 injections selon le poids corporel). En plus des paramètres mesurés dans toute étude clinique, ont été mesurés la dispersion de l’ADN vectoriel via les fluides corporels (salive, urine, sperme) ainsi que les réponses immunitaires dirigés contre l’enzyme LPL mais aussi contre le vecteur (antigènes de la capside virale).
CT-AMT-010-01 a été la première étude interventionnelle chez l’homme avec l’AAV1-LPLS447X. Il s’agit d’une étude en ouvert, d’escalade de dose conduite aux Pays Bas avec une période d’observation de 12 semaines après administration. Les sujets inclus dans cette étude proviennent de l’étude observationnelle (PREP-01), dans laquelle un régime alimentaire avec de faibles teneurs en graisses était recommandé et contrôlé par un diététicien. Malgré cela, les niveaux de TG sont restés élevés et des pancréatites sont survenues. Un patient de 25 ans est décédé d’une pancréatite aigüe avant inclusion effective. Durant PREP-01, un autre homme est décédé d’un arrêt cardiaque soudain. Un total de 8 patients atteints de LPLD sur les 14 suivis
dans PREP-01 ont reçu AMT-010, 4 à la dose de 1×1011 copies de génome (gc)/kg et 4 patients à la
dose de 3×1011 gc/kg de poids corporel. Il n’y eu aucun événement indésirable grave considéré
comme relié au produit et aucune dose limitante toxique n’a été atteinte. La médiane des TG
chez 1 des 4 patients dans le groupe de dose faible (1×1011 gc/kg) et 2 des 4 patients dans le
second groupe de doses (3×1011 gc/kg) ont diminué en dessous de l’objectif de 10 mmol/l ou
conduit à une réduction de plus de 40% des TG, le critère d’efficacité fixé.
Sur la base des résultats du suivi à quelques semaines de l’essai CT-AMT-010-01 et des données d’efficacité et de tolérance obtenues dans les études animales, il a été conclu qu’une
administration d’AAV1-LPLS447X à la dose de 1×1012 gc /kg de poids corporel serait appropriée
dans la seconde étude : CT-AMT-011-01. Des réponses immunitaires des Lymphocytes T à l’encontre de la capside de l’AAV1 ont été détectées chez la moitié des patients durant les premiers mois après administration et ont été considérés comme ayant potentiellement un impact sur l’efficacité de la thérapie génique. C’est pourquoi, il a été décidé d’ajouter un immunosuppresseur à la TG dans l’essai CT-AMT-011-01 phase 2/3 qui a débuté en 2007.
Dans l’essai CT-AMT-011-01, 14 adultes canadiens présentant une LPLD et des antécédents de pancréatite ont été enrôlés et la plupart d’entre eux ont été suivis au moins 7 mois dans une étude observationnelle non contrôlée (PREP-02) avant enrôlement. Au cours de l’étude observationnelle, ils ont reçu le conseil d’un diététicien toutes les 6 +/2 semaines. Il leur a été rappelé de se conformer à un régime dans lequel le contenu des graisses n’a pas excédé 20% de l’apport total calorique et pas plus de 55 g/jour. La majorité des patients a été précédemment suivie dans une clinique spécialisée sur le long terme. 4 patients inclus dans PREP-02 avaient par ailleurs déjà participé à une étude en ouvert de 12 semaines, parallèle évaluant l’efficacité d’un régime faible en graisses associé aux fibrates pour diminuer les taux de TG plasmatiques chez les patients présentant une LPLD. Cette étude ainsi que d’autres données n’ont montré aucun effet de diminution incrémentale des TG par l’utilisation des fibrates.
A la suite de l’étude PREP-02, les patients éligibles ont été inclus dans une étude en ouvert, d’escalade de dose évaluant la tolérance et l’efficacité de la thérapie génique avec alipogene tiparvovec. 14 patients ont reçu le produit. CT-AMT-011-01 a été conçue pour évaluer la tolérance et l’efficacité du produit sur les TG, sur sa capacité à exprimer sur le long terme LPLS447X dans le tissu musculaire, sur la survenue de pancréatites, ainsi que sur les comorbidités associées à la LPLD. Les participants ont été randomisés dans 1 des 3 cohortes de dose. La
cohorte 1 (n = 2) est à la dose de 3×1011 gc/kg de produit,
La cohorte 2 (n = 4) comprenait la même dose mais avec un immunosuppresseur pendant 12
semaines après l’injection et la cohorte 3 (n = 8) correspondait à une dose de 1×1012 gc/kg en
combinaison avec un immunosuppresseur. L’immunosuppression correspondait à de la cyclosporine (3 mg/kg) et du mycophenolate mofetil (2 g/jour), une combinaison qui a été largement utilisée pour prévenir le rejet de greffe médiée par les LT cytotoxiques ainsi que dans les maladies inflammatoires chroniques. Ce régime est par ailleurs bien toléré et non associé avec une recrudescence significative d’infections.
Sur la base de CT-AMT-011-01 (NCT01109498 ), un autre essai clinique de phase 2/3 sur 5 patients adultes en ouvert, avec des antécédents de pancréatites aigues CT-AMT-011-02 a été réalisé; ce protocole intègre la documentation des effets postprandiaux du produit et la collecte de critères d’efficacité et de tolérance supplémentaires. Il s’agit d’une Phase 2/3 (numéro clintrials.gov = NCT00891306) sur 5 patients qui s’est terminée en avril 2011. Cette étude avait pour objectif principal de mesurer la réduction des Triglycérides sur 12 semaines. Le traitement
consiste en une dose de 1×1012 gc/kg en combinaison avec la cyclosporine, le mycophénolate et
une pré-dose en bolus de methylprednisolone. Le critère d’évaluation de l’efficacité a inclus l’évaluation à jeun et après le repas des TG et le métabolisme des lipoprotéines et des lipides, la cinétique des lipoprotéines et le taux de renouvellement des acides gras libres, le contenu et la densité des lipoprotéines riches en triglycérides, l’expression musculaire du transgène LPLS447X et de l’enzyme, les symptômes secondaires de la LPLD et la survenue de pancréatites ou d’autres comorbidités associées à la maladie. Dans l’essai CT-AMT-011-02, les résultats indiquent que le contenu en triglycérides de la fraction des chylomicrons et que le ratio chylomicron-triglycérides (TG) / total des triglycérides plasmatiques a été réduit sur la période postprandiale. Le niveau des chylomicrons lors du pic postprandial et l’AUC des chylomicrons a été réduite (par 79% et par 93%), respectivement 6 et 24 heures après le repas test respectivement. Il n’y eu aucun changement significatif dans les acides gras plasmatique et les taux de glycérol. Les taux de glucose, d’insuline et de peptide C n’ont également pas changé. En synthèse, l’administration intramusculaire d’alipogene tiparvovec a induit une amélioration significative du métabolisme postprandial des chylomicrons chez les patients atteints de LPLD, sans induire d’augmentation des acides gras non estérifiés (NEFA) [6].
Le développement clinique de Glybera a démarré en 2005. Tous les participants aux essais CT- AMT-010-01, 011-01 et 011-02 seront suivis pendant 15 ans après l’administration du produit dans un registre. Ce suivi long-terme permettra des évaluations continues sur le plan de la tolérance et de l’efficacité de la TG avec AAV1-LPLS447X incluant une collecte en continu des données sur l’incidence des pancréatites.
Une étude post hoc de modélisation des données disponibles concernant les pancréatites sur l’ensemble du développement jusqu’à octobre 2009, utilisant un modèle de régression de Cox, adapté aux études avec des contrôles historiques a été réalisée (Multiplicative Intensity Model, Lachin, 2000) [5]. Le résultat de la modélisation suggère que le risque de pancréatite diminue de manière cliniquement significative après une seule administration d’AAV1-LPLS44. Les résultats indiquent que le risque de pancréatite est réduit par 70% après administration du produit, comparé à avant son administration. Malgré tout, le bénéfice clinique du produit sur le long terme n’est pas corrélé avec les taux de triglycérides d’où l’utilité des TG plasmatiques à jeun comme marqueurs supplémentaires de risque.
Dans la TG à base d’AAV, à la fois le transgène et le vecteur présentent un risque de latence qui doit être très rigoureusement évalué pour leur risque potentiel et comparé aux bénéfices sur le long terme. Dû à la nature du traitement, il est essentiel d’évaluer la probabilité qu’un événement indésirable grave associé au traitement, au vecteur, à la maladie sous jacente ou à un autre facteur puisse survenir d’où la nécessité du suivi sur 15 ans et d’autres analyses sur le long terme pour confirmer le ratio bénéfice / risque.
Enregistrement du produit et nouveaux développements :
Un dossier d’AMM a été déposé à l’EMA en janvier 2010 sur la base des résultats des études de phase 2. L’EMA a souhaité plus d’informations mais n’a pas demandé d’essai supplémentaire en mai 2010. AMT a répondu fin 2010 anticipant une approbation mi 2011. Le statut de médicament orphelin a été obtenu en juin 2011 avec 1000 patients atteints en Europe. Le même mois, un avis négatif de mise sur le marché a été donné par l’EMA pour alipogene tiparvovec pour le traitement de l’adulte atteint de LPLD présentant une hypercholestérolémie ou des antécédents de pancréatite. Le CHMP a conclu que les 3 études chez 27 patients présentées dans le dossier d’AMM n’apportaient pas une preuve suffisante d’un bénéfice sur le long terme du produit, et notamment la preuve clinique d’une persistance de la réduction des acides gras sanguins ou de la réduction des taux de pancréatites. Elle a indiqué également que trop peu de données sur le long terme étaient disponibles dans le dossier présenté. Sur cette base, le CHMP a conclu que le ratio bénéfice / risque n’était pas démontré. AMT a demandé une réévaluation du dossier qui a reçu un nouvel avis négatif du CHMP en octobre 2011. Après un nouvel appel au
parlement européen et la fourniture de données supplémentaires sur plus long terme, le CHMP
en juin 2012 a finalement délivré un avis positif recommandant l’autorisation de mise sur le marché comme traitement de la LPLD sous circonstances exceptionnelles, avis qui a été suivi d’une autorisation de commercialisation de la commission Européenne en Octobre 2012. Le changement d’avis est dû à la démonstration que les taux de chylomicrons postprandiaux diminuent de manière persistante pour tous les patients à 14 semaines [7] et 52 semaines après traitement, la réduction des chylomicrons étant cliniquement associée à une réduction des pancréatites. L’AMM est octroyée dans le traitement de l’adulte diagnostiqué avec une déficience en lipoprotéine lipase familiale (LPLD) confirmée par test génétique. Les patients doivent être en plus atteints d’attaques de pancréatites multiples et sévères en dépit de restrictions diététiques concernant les apports en graisses.
Depuis, les résultats de l’étude NCT01109498 (CMT-AMT-011-01) ont été publiés en 2013 [8] et se sont révélés positifs sur les critères principaux. Alipogene tiparvovec a été bien toléré, sans nouveau signal de tolérance sur une période de 2 ans. La moitié des patients ont démontré une diminution de plus de 40% des TG à jeun à 3 et 12 semaines. Les TG sont par la suite revenus à leur état initial, même si une expression continue de LPL(S447X) et des changements sur le long terme des caractéristiques des lipoprotéines riches en TG ont été notés indépendamment de l’effet sur les TG plasmatiques à jeun.
Parmi les exigences de l’AMM, le traitement sera délivré par des centres dédiés possédant une expertise dans le traitement de cette maladie et dans la thérapie génique [7]. En juin 2012, AMT a été racheté pour certains de ses développements dont celui-ci par uniQure BV. UniQure BV s’est également engagée auprès de l’EMA à mettre en œuvre une évaluation de l’effet du produit sur les épisodes de pancréatites sur le long terme (NCT01448577) et à mettre en œuvre un registre de suivi de patients sur le long terme (NCT01447901). Glybera devient le premier produit de thérapie génique à recevoir une autorisation de mise sur le marché en Europe, l’année 2012 devenant une année clé pour la thérapie Génique. UniQure envisage de lancer le Glybera commercialement en Europe fin 2014 grâce à sa collaboration avec Chiesi Farmaceutici S.p.A.,ou Chiesi (source = site internet UniQure, www.uniqure.com).
La société préparera ensuite certainement l’enregistrement aux Etats-Unis et au Canada. NCT01448577:
Les études conduites avec Glybera ont évalué les niveaux de triglycérides totaux comme marqueurs indirects de l’efficacité mais n’ont pas évalué de critères cliniques comme les épisodes de pancréatites aigues comme critères principaux. Une analyse post-hoc a suggéré qu’il pourrait y avoir une réduction dans la fréquence des épisodes de pancréatites aigues rapportés après traitement en comparaison de la fréquence rapportée en prétraitement retrouvés dans
l’historique des dossiers médicaux des patients. Les épisodes enregistrés dans l’analyse post hoc
de modélisation ont été collectés à partir de l’histoire médicale et des données concernant des événements indésirables mais aucun critère uniforme n’a été utilisé pour classifier le critère aigu de ces épisodes de pancréatites. Cette revue post hoc a été critiquée aussi car les épisodes de pancréatite recueillis dans les dossiers médicaux peuvent être imprécis sur le plan de leur diagnostic et du nombre des épisodes.
L’étude NCT01448577 est une étude de Phase 4 qui a pour objectif de répondre à ces critiques. Elle est en conséquence une étude basée sur les dossiers médicaux également mais dont les éléments des épisodes de pancréatites sont collectés à partir des sujets qui ont participé précédemment aux études PREPARATION-02 (observationnelle), CT-AMT-011-01 et CT-AMT-011-
02. Dans CT-AMT-011-01 et CT-AMT-011-02 les sujets ont reçu le produit soit à la dose de 3 x 1011
gc/kg soit à 1 x 1012 gc/kg. Les données obtenues à partir des dossiers médicaux et hospitaliers
seront évaluées par un panel d’experts pour confirmer les épisodes de pancréatites associés à la maladie selon le critère diagnostic d’Atlanta.
L’évaluation menée prendra en compte les données collectées pendant 3 périodes: - les antécédents médicaux complets des patients,
- la période après inclusion dans les études mais avant prise de Glybera, - après administration de Glybera.
Les données des patients dont la maladie n’a pas progressé et qui n’ont pas en conséquence pris Glybera seront évaluées comme un groupe contrôle en collectant à la fois leur historique médical ainsi que les éléments de la période suivant l’inclusion dans PREPARATION-02.
Les résultats de cette étude sont attendus fin 2016. Elle aura donc pour objectif de réévaluer et reconfirmer les résultats précédemment trouvés en ce qui concerne l’incidence et la sévérité des épisodes aigus de pancréatites selon une méthodologie plus robuste.
Chiesi, partenaire d’UniQure a récemment déposé un dossier devant les autorités allemandes pour sa mise sur le marché. Le dossier révèle un prix de 53.000€ par flacon, ce qui porterait à 1,1 million le coût global du traitement d'un patient moyen, sur la base de 42 injections, soit 21 flacons. Le G-BA, l'autorité allemande chargée du dossier, doit rendre sa décision au plus tard fin