4.4 Influence des param`etres intrins`eques sur la courbe de gain Brillouin
4.4.6 Cas d’une fibre optique multimode
As neoplasias geralmente apresentam distúrbios no controle do ciclo celular que levam ao aumento da proliferação celular e à formação de massas tumorais. O estudo da proliferação celular tem trazido informações importantes no que diz respeito à compreensão do crescimento neoplásico (RABENHORST; BURINI; SCHIMITT, 1993; LIMA, 1999).
A investigação da expressão do marcador de proliferação celular (MIB1) e sua possível relação com o prognóstico e a gravidade da lesão têm sido extensivamente realizada no colo uterino. Em epitélios normais estudados, núcleos expressando marcação para MIB1 ficam confinados à camada parabasal e raras
células basais (KONISHI et al., 1991; ARBEIT; MÜNGER; HANAHAN, 1993; ISACSON et al., 1996; MCLUGGAGE; MAXWELL; BHARUCHA, 1998; LIMA, 1999). Isto está de acordo com o que se conhece por estudos prévios de incorporação de “H-thymidine” na cérvice normal. As células parabasais são a fonte das células que renovam o epitélio escamoso, e as basais são como células de reserva para eventual necessidade de renovação das células parabasais (KONISHI et al., 1991; MCLUGGAGE; MAXWELL; BHARUCHA, 1998; LIMA, 1999).
Células em proliferação, como tem sido demonstrado por expressão de MIB1, são encontradas em nível progressivamente mais elevado no epitélio escamoso da cérvice uterina, do normal para as lesões de baixo e alto grau (ISACSON et al., 1996; STEINBECK, 1997; MCLUGGAGE; MAXWELL; BHARUCHA, 1998; LIMA, 1999). Esses dados oferecem suporte à teoria de que a neoplasia intra- epitelial cervical envolve uma disfunção progressiva da atividade proliferativa das células epiteliais (BULTEN et al., 1996; LIMA, 1999). Isso foi também observado em nossa amostra de lesões vulvares. O grupo das LIEBG expressou um percentual médio de 19,09% inferior às LIEAG (40,67%) e aos carcinomas (51,09%). A distribuição dos núcleos marcados na espessura epitelial foi similar à dos estudos citados acima.
Em condilomas, estudados por Isacson et al., (1996) e McCluggage et al. (1996), os núcleos positivos para Ki-67 estenderam-se para um a dois terços das camadas epiteliais, e também uma maior expressão nos núcleos da camada basal e parabasal foi observada. Constata-se um aumento da proliferação epitelial associada às lesões induzidas pelo HPV (CHOW; BROKER apud DEMETER; STOLER; BROKER, 1994; ISACSON et al., 1996). Em nosso grupo de LIEBG observamos sinetes citohistológicos de infecção pelo HPV (condiloma) em todos casos da amostra. A expressão de MIB1, neste grupo, deu-se na camada basal, parabasal e intermediária, com um percentual de núcleos corados relativamente elevado em alguns casos. Esses dados são preocupantes, já que estas lesões são consideradas lesões banais nos serviços de saúde e, como vimos, têm um comportamento similar em certos casos, ao comportamento das lesões de alto grau. O manejo dessas lesões deve ser repensado. Já Traiman et al. (1999) estudaram a ocorrência de carcinoma escamoso vulvar agressivo em três pacientes jovens, abaixo de 33 anos, em associação com lesão condilomatosa vulvar.
Nos carcinomas da cérvice uterina, alguns trabalhos mostram que a expressão de MIB1 possui considerável variação entre os vários carcinomas estudados, indicando que o câncer cervical mostra uma população celular heterogênea em relação à proliferação (OKA; NAKANO; ARAI, 1995; OKA; ARAI, 1996). Isso também pôde ser observado em relação à vulva.
A maioria dos trabalhos envolvendo o índice de proliferação celular em lesões vulvares refere-se a dois padrões de imunocoloração, assim sendo um difuso e outro localizado/focal. Hendricks et al. (1994), Marchetti et al. (1996) e Salmaso et
al. (2000) correlacionaram o padrão difuso de marcação para o MIB1 com menor tempo de sobrevida. O padrão difuso de reatividade e a alta percentagem de núcleos expressando Ki-67 apresentaram pior prognóstico. Hantschmann et al. (2000) referiram que o padrão de distribuição e não o percentual de células em proliferação parece conter significado prognóstico nos carcinomas escamosos vulvares.
A percentagem média de núcleos expressando MIB1 em nossa amostra de carcinoma vulvar foi de 51,09%, variando de 12 a 79%. Ávall-Lundqvist et al. (1997), usando a mesma metodologia no colo uterino, encontraram média percentual de 67%, (variando de 21-99%) em 109 espécimes de carcinoma. Oka e Arai (1996) encontraram um índice percentual de 41% (variando de 20-86%), em 186 carcinomas do colo uterino. Observa-se a maior agressividade das neoplasias da cérvice uterina quando se compara com as da vulva. Já Marchetti et al. (1996), em 73 casos de carcinoma vulvar, encontraram percentuais bem mais baixos que os nossos, variando de 0,2 % a 9,0%. Esses dados nos levam a pensar que os carcinomas vulvares da nossa região apresentam um grau de agressividade maior que os estudados por eles, corroborando essa observação o estudo de Lima (1999), no qual obteve uma média de 35%, variando de 10 a 71%.
Outros estudos são necessários para avaliar o valor do estudo da proliferação celular no prognóstico do câncer vulvar. Observa-se, entretanto, que foi significativa a diferença da média percentual de MIB1 quando se comparam as LIEBG com as LIEAG e carcinomas vulvares. As LIEAG se aproximam mais dos carcinomas em relação à proliferação celular, mantendo ainda uma tendência à progressão, mas sem alcançar índices significativos (p=0,34). Embora as LIEBG- papilomas, que, na nossa amostra, constituiu-se em alta proporção de condilomas, tenham um percentual de proliferação bem inferior às LIEAG e carcinomas, elas
apresentam uma atividade proliferativa aumentada, com células marcadas para MIB1 em camadas que normalmente não deveriam ser marcadas. Estes dados estão de acordo com o fato de que a infecção pelo HPV leva a um aumento da proliferação celular, através da ligação da proteína E7 com a proteína Rb e E5, aumentando a quantidade de receptores do Fator de Crescimento Epidérmico (WIELAND; PFISTER, 1999). Este comportamento das LIEBG-papilomas deve ser visto com cuidado, pois assemelha-se ao comportamento das lesões mais agressivas.
6 CONCLUSÕES
A amostra analisada permite dizer que as Lesões Escamosas Invasoras (CEC), Intra-epiteliais de Alto (LIEAG) e de Baixo Grau (LIEBG) da Vulva, no Ceará, têm as seguintes características:
quanto à idade
Ocorrem em faixas etárias e nos intervalos esperados para regiões de prevalência, segundo a história natural das lesões. Nesta, destaca-se a ocorrência crescente de CEC vulvar em pacientes de menor faixa etária e a sua correlação com o crescimento da infecção por HPV.
quanto à expressão de receptores de estrógeno e progesterona
a) Os receptores nucleares epiteliais de estrógeno e progesterona estão presentes nos três gupos de lesões escamosas vulvares, com predomínio nas LIEAG e CEC. Não apresentam diferença estatisticamente significativa para que possam ser tomados como marcadores preditivos ou prognósticos.
b) Em relação ao estroma, há presença maior e significativa de núcleos RE+ nas LIEAG e CEC, o que pode favorecer o crescimento tumoral, especialmente em mulheres mais jovens.
c) Há freqüente marcação citoplasmática de ceratinócitos, especialmente com RP, de significado ainda não esclarecido e pioneiro.
quanto à expressão de p53
Houve expressão de p53 em todos os grupos, CEC (68,18%), LIEAG (66,66%) e LIEBG (63,63%), sendo significativa à preponderância de escores altos nos carcinomas (53,33%) em relação às LIEBG (00,00%). O comportamento das LIEAG em relação à p53 é similar ao comportamento dos CEC. Provavelmente, as alterações na proteína p53 em muitos carcinomas vulvares são eventos precoces, existentes na lesão antes da invasão e correlacionadas mais às inibições
promovidas pelas proteínas E7 e E6 do HPV do que a mutações prévias de tp53; veja-se o acúmulo crescente de p53 à medida da progressão das lesões.
quanto à proliferação celular (MIB1)
Há uma tendência significativa a maiores índices e a escores mais altos com a progressão tumoral.
Vale destacar o significado diagnóstico-prognóstico de p53 e MIB1 na caracterização de papilomas-LIEBG com potencial evolutivo como LIEAG.
MIB1 e p53 mostraram-se variáveis independentes entre si nas lesões escamosas vulvares e não se mostram correlacionados à idade.
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