L’administration de fer par voie orale est le traitement standard de la carence martiale. Le fer se présente sous forme de sels ferreux mieux absorbés que les sels ferriques. Plusieurs spécialités sont disponibles (FUMAFER®, INOFER®, TARDYFERON®…).
La dose journalière recommandée doit être supérieure à 50 mg pour la carence martiale et supérieure à 100 mg pour l’anémie ferriprive.
Pour une meilleure absorption, la prise doit être quotidienne et fractionnée en préprandial et en dehors de toute prise d’aliments ou médicaments inhibant l’absorption martiale (thé, pansements digestifs, calcium, LEVOTHYROX…).
L’efficacité du traitement de la carence en fer s’évalue sur plusieurs mois en raison d’une biodisponibilité variable selon la forme galénique et les habitudes alimentaires.
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Biodisponibilité
Les sels de fer ferreux se dissocient rapidement au niveau de l’estomac, puis restent sous forme soluble dans le duodénum et le jéjunum pour y être absorbés [75]. (environ 10 à 20% de la dose administrée selon la sévérité de la déplétion martiale).
Le coefficient d’absorption intestinale du fer est proportionnellement inverse au taux de ferritine sérique ; en cas d’anémie ferriprive, la biodisponibilité est importante au début du traitement puis décroît. L’absorption des sels de fer est favorisée par l’ingestion à jeun (au lever ou une heure avant les repas), et par la prise concomitante de vitamine C [28].
Absorption
L’absorption du fer par voie orale via les entérocytes est saturable. Une dose initiale de fer peut, si elle est trop proche de la suivante, empêcher l’absorption de cette dernière. L’augmentation des posologies est donc inutile puisque, le récepteur étant saturé, il n’y aura pas d’augmentation de l’absorption mais une augmentation des effets secondaires digestifs (liés au fer libre dans la lumière digestive). Le sulfate ferreux doit être pris entre les repas, en évitant des inhibiteurs de l’absorption tels que le calcium, les repas riches en fibres, ainsi que le thé. L’association d’acide ascorbique augmente la biodisponibilité du fer alimentaire, même s’il a été parfois associé à une augmentation des effets secondaires.
Tolérance
Les ions fer libérés dans la lumière intestinale ont un effet pro-oxydatif. Cela peut entrainer la production de radicaux libres, à l’origine de lésions de la muqueuse entérocytaire et des effets secondaires digestifs. On retrouve une coloration en noir des selles, nausées, diarrhée, constipation, douleur et distension abdominales. Ces effets sont dose-dépendants et sont responsables pour la plupart du temps d’une mauvaise adhérence au traitement. Il est important de les annoncer à la patiente [28] . On peut adapter la prise en cas d’intolérance digestive, en prenant le fer au moment du repas ou en diminuant la posologie, mais il faut savoir que la durée du traitement sera plus longue.
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Prise en charge médicamenteuse :
Le fer par voie orale peut être donné en prévention d’une anémie. Dans ce cas la dose recommandée de fer est de 0,5 à 1mg/kg/j (soit entre 30 et 60 mg par jour pour une patiente de 60kg).
Il peut également être donné dans un but curatif. Dans ce cas la dose recommandée est de 2 à 3mg/kg/j (soit entre120 et 180mg par jour pour une femme de 60kg)
La correction de l’anémie est appréciée par l’hémogramme et la ferritinémie réalisés 6 semaines après le début du traitement. La prise doit être faite sur une longue durée afin de reconstituer les réserves en fer. La supplémentation martiale augmente le taux d'hémoglobine de 1,0 à 1,7 g/dl.
Le traitement devra être pris à distance des compléments poly vitaminiques pour ne pas interférer avec l’absorption du calcium, du magnésium et du zinc.
Le fer par voie orale donne une coloration noire des selles et peut provoquer dans environ un tiers des cas des troubles digestifs à titre de nausées, de constipations, diarrhées.
La supplémentation en fer peut être associée à l’acide folique.
Principales spécialités :
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Evaluation de l’efficacité :
Le dosage des taux plasmatiques du fer ne sera pas nécessaire pour adapter la posologie des sels de fer. Cependant, un examen hématologique sera réalisé au bout d’un mois environ pour contrôler l’efficacité du traitement sur la correction de l’anémie (VGM, taux d’hémoglobine). Un autre examen au bout de trois mois permettra d’apprécier la restauration des réserves de fer (ferritinémie, fer sérique, saturation de la transferrine). En revanche, en cas d’interaction médicamenteuse ou d’intolérance, la posologie et la voie d’administration seront adaptés. La correction des paramètres hématologiques se fait progressivement.
L’efficacité d’un traitement par fer per os sur une durée réduite telle que 7 jours est clairement faible (gain d’hémoglobine inférieur à 1 g/dl dans l’étude). L’intérêt de cette thérapeutique se conçoit sur une durée de plusieurs semaines, notamment pendant la grossesse, afin d’obtenir des constantes plus élevées au moment de l’accouchement [28].
Le fer per os ne convient pas aux anémies symptomatiquement parlantes et nécessitant une correction rapide du déficit sanguin.
Effets indésirables
Les principaux effets secondaires du fer par voie orale sont un inconfort épigastrique, des nausées, une diarrhée ou une constipation, notés chez 32 à 70 % des patients. La prise du fer oral pendant les repas diminue la fréquence des effets secondaires, mais diminue son absorption d’environ 40 % . Étant donné les doses relativement faibles de fer apportées par voie alimentaire et le caractère saturable du transporteur entérocytaire, le traitement par voie orale doit toujours être prolongé jusqu’à correction des anomalies biologiques (hémoglobinémie, ferritinémie, saturation de la transferrine), et au-delà, en moyenne trois mois après la correction, pour reconstituer les stocks [77].
Risques
Les sels de fer seront contre-indiqués en cas de surcharge martiale (anémie normo ou hypersidérémique telle que thalassémie, anémie réfractaire…) [78] [79].
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Des cas de surdosage ont été rapportés après ingestion massive de sels de fer, surtout chez les enfants de moins de 2 ans. On retrouve des signes d’irritation intense ou de nécrose des muqueuses digestives qui entrainent des douleurs abdominales, vomissements, diarrhées sanglantes, pouvant aller jusqu’à l’état de choc avec risque d’insuffisance rénale aigue, d’atteinte hépatique et de coma convulsif.