Facteurs de risque :

 Tabagisme :

De loin le facteur le plus important et le mieux connu du public, le tabagisme reste la première cause de BPCO. Sa responsabilité est ainsi invoquée dans 80 à 85% des diagnostics de BPCO [19]. La fréquence, l’évolution et la mortalité liées à la BPCO sont étroitement associées à l’importance de l’intoxication tabagique. Mais seulement 15 à 20 % des fumeurs développeront une BPCO. Ce facteur est évitable et l’arrêt de la consommation de tabac ralentit considérablement l’évolution d’une BPCO déjà installée [19,20].

 Facteurs professionnels :

La responsabilité des facteurs professionnels dans l’apparition ou l’aggravation des BPCO est restée longtemps occultée par le poids prépondérant du tabagisme. Il existe aujourd’hui suffisamment de données expérimentales, et surtout épidémiologiques qui témoignent du rôle important des expositions professionnelles en tant que facteur étiologique des BPCO. Selon plusieurs études épidémiologiques, 15 % des BPCO seraient d’origine professionnelle

[21]. L’exposition à certains polluants (gaz toxiques, solvants, poussières de

silice et de ciment, poussières minérales, certains micro-organismes et endotoxines, poussières textiles...) entraîne un risque de BPCO. Ainsi, parmi les

 Facteurs environnementaux :

Dans les pays en voie de développement, l’inhalation de fumées provenant de biocombustibles (bois, charbon de bois, fumier et résidus agricoles) utilisés pour la cuisson et le chauffage, dans des logements mal ventilés, constitue un risque important de BPCO. Ce sont donc les femmes qui y sont particulièrement exposées. Ainsi, en Chine, la prévalence de la BPCO chez les femmes non fumeuses serait trois fois plus élevée en milieu rural, comparativement aux femmes vivant en milieu urbain et non exposées aux biocombustibles [23]. Par contre, le rôle de la pollution atmosphérique (particulaire [PM], NO2 et SO2), en termes de facteur de risque, est encore mal connu, et reste de faible importance par rapport au tabagisme. Son impact a cependant été mis en évidence en tant que facteur aggravant chez les patients BPCO lors des pics de pollution atmosphérique [24].

 Facteurs infectieux :

Les infections pulmonaires semblent jouer un rôle important dans la survenue de la BPCO en fonction de la période de la vie. Ainsi, durant l’enfance, l’exposition aux infections pourrait altérer la fonction respiratoire de l’enfant [25]. À l’âge adulte, la survenue répétée d’exacerbations d’origine virale ou bactérienne pourrait également contribuer à l’aggravation du déclin de la fonction respiratoire conduisant à la BPCO [26].

 Facteurs socioéconomiques :

Le risque de développer une BPCO est inversement lié aux conditions socioéconomiques [27]. Il est cependant difficile de dire si ce risque n’est pas simplement la conséquence de plusieurs facteurs : exposition aux polluants

aériens du milieu intérieur et extérieur, infections des voies respiratoires, alimentation plus pauvre, ou d’autres facteurs qui sont liés à ce statut socio- économique plus bas. Ces facteurs existant en effet depuis l’enfance, pourraient avoir une incidence sur la fonction respiratoire à l’âge adulte [28].

 Interactions génétique-environnement :

L’histoire naturelle des patients BPCO est éminemment variable, mais sans être caricaturale, elle ressemble souvent à celle illustrée dans la figure 4. Une prédisposition génétique, suite à un ou plusieurs polymorphismes génétiques, rendrait ainsi certains individus plus sensibles aux agressions liées au tabac et autres facteurs de risques environnementaux. La maladie s’installe de manière insidieuse et les dégâts provoqués par le tabagisme et les polluants (professionnels ou environnementaux) aggravent progressivement la situation

[29]. En général, lorsque le patient consulte pour la première fois un médecin, il

a déjà perdu près de 50% de sa capacité respiratoire. Il présentera par la suite des exacerbations. Quelle qu’en soit l’origine (bactérienne, virale ou liée à des polluants), elles seront de plus en plus fréquentes et sévères, conduisant finalement au décès en raison de l’insuffisance respiratoire ou des comorbidités liées à la BPCO. Une fois de plus, le déficit en AAT Pi ZZ constitue un exemple précis pour illustrer l’interaction gènes -environnement. Chez les patients ayant le phénotype PiZZ, et qui ont, par conséquent, un taux sérique bas en AAT, le tabagisme actif reste le facteur le plus important associé à une réduction du

professionnelles en tant que contribuant potentiel à l’expression variable de l’affection pulmonaire chez 128 patients ayant le phénotype Pi ZZ. Ils ont ainsi constaté qu’une exposition élevée aux poussières minérales était associée à un plus grand déclin du VEMS et à une toux chronique, et ce, indépendamment du tabagisme [34]

Figure 4 : Interaction génétique –environnements

2. Prévalence :

 Prévalence dans la population générale :

La prévalence de la BPCO est difficile à estimer : en effet, outre la banalisation des premiers symptômes évocateurs chez le fumeur, la mesure de la fonction ventilatoire pour faire le diagnostic n’est pas systématique en médecine de ville et la réalisation d’EFR est difficilement envisageable dans le cadre d’études épidémiologiques. La BPCO atteindrait cependant plus de 44 millions

de personnes dans le monde, soit 4 à 10% de la population mondiale. C’est la cinquième cause de décès dans le monde après l’infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, les infections respiratoires communautaires et la tuberculose [35]. La fréquence de cette maladie croît de façon alarmante depuis 20 ans et suit l’évolution de la consommation de tabac. D’après l’OMS, elle serait, en 2030, la 4^ème cause de décès dans le monde [35]. La dernière étude épidémiologique française, publiée dans la Revue des Maladies Respiratoires en 2010, estime la prévalence de la BPCO à 7, 5% de la population générale [36].

Ce chiffre est approximatif en raison du sous-diagnostic et de la complexité de la réalisation d’examen d’épreuves fonctionnelles respiratoires. D’autres études montrent qu’il existe une grande variabilité entre les pays : si au Danemark la prévalence est estimée entre 3 et 4 % dans la population générale

[37], en Espagne l’étude IBERPOC estime cette prévalence à 9,1% [38] .

 Prévalence chez l’adulte jeune :

L’étude ECRHS (European Community Respiratory Health Survey) porte sur des jeunes adultes de 20 à 44 ans. Les résultats montrent de grandes disparités entre les pays européens avec une prévalence du stade 0 de la BPCO (classiquement symptômes de BPCO avec une spirométrie normale) de 9,2% en France (8% au Pays-Bas, 23,7% en Italie) et une prévalence de stade 1 ou plus de 1,5% (0,9% en Italie, 7,4% en suisse) [39].

2001, la prévalence chez les fumeurs est estimée à 12% [40]. Mais une étude plus récente dans ce même pays retrouve une spirométrie pathologique chez 31,5% des fumeurs ou anciens fumeurs de plus de 40 ans [41], la différence paraît importante, même si la population étudiée est plus âgée. L’étude BOLD note une prévalence de 28% chez les femmes et de 16% chez les hommes, par tranche de 10 PA [42]. Finalement, cette prévalence chez les fumeurs est difficilement évaluable puisque le risque de développer une BPCO augmente avec l’âge et la poursuite de l’intoxication tabagique. De façon large, on estime que 17 à 43% des fumeurs développeront cette maladie [43].

 Taux de mortalité :

En France, les dernières données chiffrées datent de 2006 , Fuhrmanet aldonne un taux de mortalité de 41/100000 chez l’homme et de 17/100000 chez la femme. Entre 1979 et 1999, la mortalité associée à la BPCO a augmenté régulièrement chez la femme (+1,7%par an) et a discrètement diminué chez l’homme (-0,01% par an), mais on ne remarque aucune tendance évolutive pour la période 2000-2006 [36]. Si l’on se réfère à la mortalité associée à la BPCO et non à la mortalité par BPCO, le taux moyen, entre 2000 et 2002, était de 84, 3/100000 chez les hommes et de 19,1/100000 chez les femmes [44].

IV. Dépistage :

Le dépistage de la BPCO occupe le centre et le cœur des réflexions actuelles des sociétés médicales et des tutelles impliquées dans la santé respiratoire, il a pour but de lutte contre le sous diagnostic de cette pathologie en tenant compte bien évidemment de la prévalence de celle-ci .

Au Maroc comme à l’étranger, notre pays suit les recommandations les plus récentes de la (BPCO) qui soulignent tout l’intérêt potentiel d’un diagnostic plus précoce de cette affection. Ce constat nous conduit à se poser trois questions :

La situation actuelle est-elle réellement si mauvaise ? Autrement dit, le sous-diagnostic est-il très marqué, alors que la maladie est très fréquente et grave ? Un diagnostic précoce peut-il conduire à un meilleur pronostic et ainsi à un moindre retentissement individuel et collectif de la maladie ? Quels sont les moyens qui doivent être mis en œuvre pour améliorer le diagnostic ?

Finalement, toutes ces questions peuvent être regroupées en une seule : le diagnostic précoce de BPCO a-t-il un rapport coût/bénéfice favorable ?

Mais, dans tous les cas, les chiffres actuellement disponibles confirment la grande fréquence de la maladie. Ils sont rendus plus inquiétants encore par les projections devenues célèbres de l’OMS, selon lesquelles la BPCO devrait être la troisième cause de mortalité et la sixième cause de handicap dans le monde d’ici

Nous allons dans ce chapitre rapporter l'exemple résumé d'une étude comparative faite dans plusieurs pays européens et leurs résultats respectifs concernant la stratégie du dépistage précoce. Il s'agit d'un groupe d'expert faisant partie de l'organisation de soins dans le domaine des maladies chroniques non transmissibles et notamment de la BPCO.(BPCO et perception du nouveau document du GOLDWorkshop de la Société de pneumologie de langue française(SPLF))

 Espagne: conclusion de l'étude [45 - 52]

Le tabagisme est répandu en Espagne, d’où la forte prévalence de la BPCO dans ce pays, mais elle tend à diminuer .Il n’existe pas en Espagne de politique de dépistage à grande échelle de la BPCO. La BPCO est sous-diagnostiquée en Espagne malgré l’existence de réseaux de soins composés de médecins généralistes ayant pour objectif l’évaluation de la BPCO et du tabagisme, mais il manque encore une coordination de ces réseaux à un niveau national. L’utilisation de questionnaires simples et rapides d’utilisation semble nécessaire pour aider au dépistage et faciliter la connaissance de la maladie .

Quatre groupes phénotypiques différents ont été distingués en Espagne A: non exacerbateurs

B : recouvrement entre asthme et BPCO C : ≥ 2 exacerbations/an et emphysème

D : ≥ 2 exacerbations/an et bronchite chronique.

L’individualisation des stratégies thérapeutiques pour les adapter aux cas particuliers de chaque groupe semble améliorer la prise en charge.

 Pays bas : conclusion d'étude [53-56]

Aux pays bas, le contrôle de la maladie est un point essentiel intégré dans la prise en charge de l'asthme et non pas la BPCO. Des questionnaires permettent d'apprécier l'importance de la dyspnée et la qualité de vie du patient est encore peu utilisée. L'apprentissage des techniques d'inhalation reste à améliorer. Dans la région Groningen, un réseau de soins pour le dépistage des maladies respiratoires chroniques a été mis en place : un médecin de soin primaire détecte précocement la pathologie, le patient remplit un questionnaire de manière informatisée, une spirométrie est effectuée, ses résultats sont analysées via internet par un pneumologue qui propose des conseils diagnostiques et thérapeutique. le patient est ensuite ré-adressé au médecin traitant pour suivi ultérieur. Les résultats de ce réseau sont prometteurs. La formation de médecins généralistes dans le cadre de la BPCO est sanctionnée par un diplôme. Les patients qui consultent ces médecins sont mieux remboursés, et cette stratégie est la pierre angulaire du diagnostic précoce de la prise en charge de la BPCO.

 Danemark : conclusion d'étude [57-62]

Au Danemark, la BPCO est sous diagnostiquée, le parcours de soins des patients BPCO repose essentiellement sur le médecin généraliste. Une formation courte des médecins généraliste a permis d'améliorer durablement la prise en

patient sur 3 connaissait sa maladie et suivait le traitement. Une autre étude de détection précoce des sujets à risque effectuée chez les médecins généralistes a permis de diagnostiquer dans un 1 cas sur 3 un trouble ventilatoire obstructif avec seulement 3% de réversibilité. Ils ont donc préconisé un dépistage de la BPCO chez toute personne de plus de 35ans ayant au moins un facteur de risque et au moins un symptôme.

 Allemagne : conclusion d'étude [63,64,65]

Le diagnostic des maladies chronique respiratoires telles que la BPCO est majoritairement réalisé par un pneumologue. Ce diagnostic est donc souvent tardif, posé dans des formes très symptomatiques, alors que les premiers signes sont souvent négligés, attribués au tabagisme ou au vieillissement. Ils ont recommandé un dépistage par test fonctionnel respiratoire chez tout fumeur de plus de 40ans présentant au moins une infection bactérienne par an, d'une durée de plus de deux semaines. Des compagnes de dépistage se sont avérées efficaces, et ce d'autant plus qu'elles portaient sur une population cible de fumeurs ou ex-fumeurs avec toux chronique voir dyspnée. Malgré son intérêt indiscutable, la spirométrie est sous utilisée, vraisemblablement du fait du mauvais remboursement de cet examen.

En terme de cette étude, le groupe d'expert souligne l'intérêt de dépistage précoce dans la lutte contre la BPCO et met le point sur le principal problème qui est la détermination de la population cible chez qui un dépistage précoce s'impose. [66, 67, 68,69]

V. Physiopathologie :