Les études épidémiologiques [23, 45, 63, 64, 107,173] ont montré la prépondérance des cas ruraux, survenant chez des travailleurs (agriculteurs, planteurs, éleveurs) se déplaçant pieds nus et associant les travaux agricoles et la déforestation.
A l’exception du foyer gabonais, où les femmes participes autant que les hommes aux travaux agricoles [106, 107], ces affections atteignent plus souvent le sexe masculin (87% sur un échantillon de 1318 cas malgaches) [65] ; de même, une étude rétrospective et les bulletins médicaux de 27 patients brésiliens diagnostiqués comme souffrant de Chromoblastomycose entre 1997-2007 au Département de dermatologie de la Faculté de médecine, Université de Sao Paulo Brésil, ont montré que La majorité des patients étudiés étaient des travailleurs ruraux (37%). selon le sexe et l'âge, La maladie a été principalement trouvée chez les hommes (85%)[167]. Toutes les tranches d’âge peuvent être atteintes (2 à 80 ans avec un pic auteur de 40ans) [35]. L’étude précédente a montré que le groupe d'âge plus touchés par elle était entre 51 à 60 ans. (29,6%), mais l'âge des patients variait largement 28-87 ans. L'âge moyen des patients était de 60,85 ans avec un écart-type de 15,63 ans, en étant pour les hommes 59,74 ans et 67,25 ans pour les femmes avec une déviation standard (SD) de 15,03 ans et 19,93 ans respectivement. Il est important d'observer que les âges mentionnés ne coïncident pas avec le début de l'infection, généralement survenues un an avant [167].
L’âge de notre deuxième patient correspond à l’âge médian d’atteinte et les professions de deux malades sont en rapport avec un travail lié à la terre ou au bois.
Il n’y a pas de susceptibilité liée au sexe, à l’âge ou à la race.
L’existence d’une inhibition hormonale (progestérone, testostérone) in vitro sur la croissance de P. verrucosa a été recherchée [87]. Il existe peu d‘argument quant à une éventuelle susceptibilité génétique à cette mycose [218]. Une seule étude, menée au Brésil [204], a montré une fréquence plus grande de l’haplotype HLA-B29 parmi les malades par rapport à une population témoin. Le groupe HLA n’a pas été déterminé pour nos deux patients.
Bien que non considérée comme une mycose opportuniste, la CBM est favorisée par la déficience du système d’immunitaire (ainsi fut décrit récemment un premier cas associant syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) et chromomycose).la précarité de l’état nutritionnel du patient, ainsi que par toute affection débilitante sous-jacente (association avec
22
une lèpre parfois observée). Si l’exposition est la même pour tous en zone d’endémie, l’extension des lésions et le passage à la chronicité semble donc influencés par les facteurs individuels [65].
III.6. Aspects cliniques :
III.6.1. Les symptômes cliniques :
L'agent étiologique gagne entrée par les plaies perforantes transcutanées [177].
La lésion initiale est habituellement solitaire et unilatérale, présentant comme une petite surface lisse rose, lésion papuleuse de la peau. Les papules augmentent progressivement en quelques semaines et peuvent avoir une surface écailleuse (Figure 10). Avec le temps, la lésion initiale peut évoluer vers plusieurs types de lésions de la peau conduisant à un aspect clinique polymorphe. Le prurit est un symptôme important de la maladie, et est généralement supposé conduire à la diffusion par auto-inoculation et contigu propagation [13] chez le sujet fragilisé[155, 209].
Afin de mieux décrire les aspects cliniques de CBM, plusieurs classifications ont été proposées par de nombreux auteurs au cours du dernier siècle [149]. Parmi ceux-ci, la classification introduite par Carrión en 1950, caractérisé cinq types différents, à savoir nodulaires, de type plaque, tumorales, verruqueuses, et les lésions cicatricielles [29] (figure11). Vanbreuseghem a rapporté la forme ulcéreuse [155, 209].
Type nodulaire contient les éléments les plus jeunes et les plus petits du tableau clinique de
CBM. Ce type comprend assez douce, modérément surélevé, rose pâle ou pourpres nodules. La surface peut être lisse, papillaire ou écailleuse. Dans la poursuite du développement des lésions de nombreux nodules seront transformés progressivement en lésions tumorales plus grandes.
Type tumorale : est représenté par beaucoup plus grand et plus saillante, papillomateuse,
parfois lobulée, masses ressemblant à des tumeurs, partiellement ou totalement recouvert d'épiderme gris sale reste, des croûtes et la kératose. Sur les pieds et les parties inférieures de la jambe où la maladie a tendance à être le plus diffusé, masses tumorales deviennent souvent énorme dans la taille et ont une apparence de chou-fleur caractéristique.
23
Type verruqueux : est caractérisée par une hyperkératose; lésions sont verruqueux en
apparence et peuvent ressembler à des verrues communes (verruca vulgaris). La croissance de la verrue est fréquemment notée le long des bords de pieds [153].
Type en plaques: plus ou moins surélevées : certaines dessinent une « carte géographique »
avec cicatrisation centrale apparente et des bords bien limités, la consistance et assez molle avec une couleur violacée ; d’autres se présentent comme des placards érythémateux, d’aspect psoriasiforme, infiltrés et squameux [65].
Type cicatricielle: ce sont les lésions au niveau de la peau qui se développent par la
croissance périphérique avec des cicatrices atrophiques, tandis que dans le centre de la lésion, le processus de guérison se produit. Typiquement, les lésions sont annulaires, arc ou rampante au sein de la lésion. Ils ont tendance à couvrir des zones importantes du corps.
En dehors de la division présentée ci-dessus, les lésions de CBM peuvent être classées selon leur gravité (figure 12).
On distingue trois niveaux: 1) une forme légère - échelles ou des nodules simples <5 cm de diamètre; 2) une forme modérée - lésions uniques ou multiples de tumoral, le type verruqueux ou une plaque isolé ou conjoint, couvrant une ou deux zones du corps adjacentes <15 cm de diamètre et 3) une forme sévère comprend tout type de lésions simples ou multiples couvrant de vastes zones de la peau, à la fois proches et lointaines. Les lésions graves ont tendance à mal réagir au traitement ou devenir résistant au traitement.
Castro et de Andrade [31] en modifiant la méthode de Restrepo et al [171] ont assumé un algorithme pour déterminer la gravité de l'infection sur l'échelle de points: forme bénigne (jusqu'à 3 points), forme modérée / intermédiaire (4-6 points), forme sévère (7 et plus de points). Les points sont calculés en fonction de quatre critères, à savoir l'évaluation de la taille, le nombre de lésions, et présence de complications suite à un traitement préalable. Prurit (75%) et la douleur (55%) sont rapportés avec la coexistence des deux dans la plupart des cas [18].
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Figure 10 : Lésions initiales de chromoblastomycose. Une lésion biopsie de la peau papuleuse érythémateuse sur la cuisse, Trois mois après un traumatisme épine (à gauche). Une lésion écailleuse papuleuse ulcéreuse sur le genou, au bout de six mois d'évolution (à droite) [164]
Figure 11: les cinq types de lésions de chromoblastomycoses, selon Carrion, 1950. (A) nodulaire, (B) tumorale, (C) cicatricielle, (D) plaque et (E) verruqueuse Telles et al, 2009) [164]
25
III.6.2. les localisations des lésions :
La plupart des lésions initiales sont observées dans les membres inférieurs (80% à 85%)
[134,186]
, en particulier en ce qui concerne les populations d'accueil rurales qui ne portent pas systématiquement des chaussures. Dans les zones où C. carrionii est répandue, les lésions initiales peuvent se produire dans les membres supérieurs [165, 120, 156]. Moins fréquemment, des lésions de CBM sont rapportés dans différents sites, comme les fesses, le tronc, la face
[165, 58]
, la bouche, l’œil, l’oreille, le pénis, de la vulve.
D’ailleurs les lésions des deux nos patients siègent au niveau de leurs membres supérieurs.
Membres inferieurs :
Cette situation est observée chez un patient de sexe masculin ; à 52 ans de l'Afrique du Sud présentant avec une lésion à la jambe inférieure gauche étendant de la cheville juste au-dessous du genou qui a été présente depuis vingt ans [58] (figure 13).
Figure 12 : Les lésions de chromoblastomycose montrant différents degrés de gravité. (A) Des lésions bénignes, (B) des lésions modérées, et (c) de graves lésions [164]
26
Membre supérieurs :
C’est le cas d’un home à 62ans, d’ abord noté une "verruqueuses" papule parfois prurigineuse sur son avant-bras gauche 10 ans plus tôt. La lésion a progressivement augmenté en taille jusqu'à couvrir la majorité de son avant-bras [43] (figure14).
Figure 13 : Verruqueux plaque sur le bras inférieur [58]
27
La face :
On a comme exemple, un homme à 29 ans présenté avec une croissance verruqueuse ulcérée, mesurant environ 3 cm de diamètre, sur le menton, d'une durée de 1 an [135] (figure 15).
La bouche :
Observé chez un homme à 27 ans souffrant d’une chromomycose primaire rare de la bouche et de la poitrine. Son problème est apparu il ya environ 11 ans, comme une petite lésion rose sur le palais dur (maxillaire) et une écailleuse papule simultanée sur la partie antérieure du thorax [77] (figure 16).
Figure15 : Une croissance verruqueuse ulcérée mesurant environ 3 cm de diamètre sur le menton
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L’œil :
Ce type d’atteinte est observé chez une femme âgée de 69 ans 4 semaines après la chirurgie de la cataracte en cornée claire.
La patiente a présenté une douleur de l'œil droit et une diminution de l'acuité visuelle de 20/100 [14](figure17).
Figure16 : L'apparition du défaut palatal de la cavité buccale
29
Oreille :
C’est le cas observé chez un vieux homme à 71ans consulté en mai 1979 pour une plaque croûte asymptomatique d'une durée de trois mois sur l'oreillette droite [94] (figure18).
Figure17 : Photographie clinique de l'infiltrat cornéen montrant un stroma postérieur kératite avec épithélium cornéen intact[14]
30
Nez :
Cette atteinte est observée chez un homme blanc âgé 52 ans qui a noté l'apparition d'une induration sur le pont de son nez [100] (figure19)
Figure18 : lésion chromosomique au niveau auriculaire[94]
31
Sein:
Un cas est signalé d'une femme anglaise qui a présenté avec une masse dans le sein qui a été excisée localement [86]
Fesse :
Un homme de 72 ans avec une histoire de 30 ans de chromoblastomycose dans la région fessière, qui a continué à développer un carcinome à cellules squameuses [201] (figure20)
III.6.3. Complications :
Des infections et des ulcérations secondaires sont des complications fréquentes de CBM. Bonifaz et al ont rapporté des infections bactériennes secondaires dans plus de 60% des patients [18]. Ces infections sont souvent observées chez les patients à l’hygiène défectueuse, elles vont modifier le tableau clinique. Le membre touché peut devenir douloureux, du fait de la lymphangite associée, et, en cas de fibrose importante, prendre un aspect éléphantiasique voisin de celui observé dans la filariose lymphatique. De rares cas d’association entre ces deux pathologies ont d’ailleurs été décrits sur la côte est de Madagascar. Des évolutions
Figure20 : Plaque verruqueux avec des
zones de kératose, l'ulcération et l'atrophie [201]
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graves, avec effraction de l’aponévrose, font parfois craindre la survenue d’une myosite, voire d’une ostéite, et envisager une amputation [65].
Les infections invasives à la suite de CBM sont extrêmement rares. Néanmoins, F. pedrosoi a été signalé dans les abcès du cerveau à la fois chez les patients immuno-déficients et chez les personnes immunocompétentes [182, 27] Il semble que les plus fréquents d'un agent d'infections disséminées est F. monophora, une espèce morphologiquement identiques à F. pedrosoi [54]. L’évolution vers une transformation maligne et rarement observée et douze cas sont colligés dans la littérature mondiale [116, 136](tableau 2). Il s’agit toujours d’un carcinome épidermoïde moyennement ou bien différencié, micro-invasif et développé sur une lésion ancienne. La durée moyenne d’évolution entre la date d’apparition de la lésion initiale de la chromomycose et le diagnostic de la transformation maligne est de 11ans (extrême 5 à 20 ans). Les lésions cancéreuses sont toujours situées à distance des zones inflammatoires. Il est difficile de préciser si la réaction inflammatoire chronique associée à la chromomycose agit comme un agent promoteur de la transformation cancéreuse, ou comme un co-carcinogène la présence de polynucléaires et de macrophages activés, riche en radicaux oxygénés et en enzymes est en effet capable d’induire expérimentalement la transformation maligne de cellule en culture. Le rôle de la protéine p53 a été évoqué dans la genèse des cancers cutanés de type verruqueux
[136]
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Tableau 2 : Cas de transformation néoplasique d’une lésion de chromomycose publiés dans la littérature [72] Sexe/âge Evoluti on (ans) Localisati on Plus grand diamètre (cm) Particularité/ traitement Espèce fongique probable Evolution (Réf.) Année d’observa tion Homme/50 >10 Jambe 10 Très kératinisant /exé rèse chir C.c Perdu de vue+3autres cas [3]1985
Homme/60 11 Jambe 9 Excision C.c Cancer guéri, mycose persistante
[7] 1988
Homme/55 5 Cuisse - Large+Amphote ricineB IV
F.p Perdu de vue [2] 1986
Homme/adulte >10 Epaule 7 Ulcère secondaire région inguinale/exérès e chir C.c Cancer guéri, mycose persistante [9] 1987
Homme/66 20 Genou 38 Exérèse chir+Amphoteri cineB SC C.c Mtastase pulm. Et mort [9] 1987 Homme/ ?? - - - - F.p - [10] 1987 Homme/67 20 Genou 30 Désarticulation
hanche+itracona zole
F.p Guérison [8 ] 1987
Femme/61 5 Cheville 90 Ulcère secondaire periphérie chromo, terbinafine
C.c Guérison [2] 1995
Homme/39 5 Jambe 50 Lésion très ulcérée/éxérèse chir
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Figure21 : (a) des grandes zones de cicatrice, hypopigmentées et des lésions verruqueuses isolées. Sur une moitié de l’avant-bras, ulcération de la peau avec des bords volumineux et verruqueux et une grosse croûte jaune ; (b) : vue agrandie de l’ulcère [136].
Figure 22: Tumeurs Noir pigmentée de la peau en fleur sur le moignon d'amputation de l'index gauche [97].
35
1 III.7.Diagnostic biologique
:
[6, 70, 168, 92, 211,126]La chromoblastomycose doit être suspectée chez les personnes ayant des lésions squameuses chroniques ou friables des extrémités, en particulier dans les climats tropicaux ruraux [56]. Le diagnostic de présomption se base sur l’épidémiologie, la clinique et l’anamnèse.
III.7.1.Eléments épidémiologiques et anamnèse :
L’interrogatoire et l’examen clinique permettent de rechercher les données suivantes :
_ L’origine géographique du malade et le lieu présumé du traumatisme (séjour prolongé en zone tropicale).
_ Le mode de vie (milieu rural, marche pied nus).
_ La localisation des lésions aux parties du corps exposées à un éventuel traumatisme végétal. _ L’aspect parfois caractéristique (formes verruqueuses ou en choux-fleur) des lésions, unilatérales ou asymétriques [65].
III.7.2.Prélèvement :
Il est indispensable au diagnostic. Il s’agit de prélever en superficie les squames, les croûtes, les sérosités [34, 36] et du pus des lésions par grattage à l’aide du bistouri et de la pince après désinfection soigneuse à l’alcool [126] et de disposer de tout dans une boite de Pétri stérile [34]. Les tissus et les pièces provenant de biopsies ou de prélèvements chirurgicaux sont particulièrement intéressants [126]. D’ailleurs, c’est une biopsie de la lésion placée dans le formol ou le liquide de Boin, destinée à l’anatomopathologie [34, 36]
Le grattage ou le matériel de biopsie devraient être pris à partir de ces zones où une petite tache sombre est visible sur la surface de la peau lésionnelle que cela permettra d'améliorer le rendement diagnostique [176].
III.7.3.Diagnostic mycologique :
Examen direct :
La constatation caractéristique sur l'examen direct avec de l'hydroxyde de potassium (KOH) est la présence de cellules sclérosées ou fumagoïdes (corps de Medlar [Figure 23] [59].
Indispensable, il permet à lui seul le diagnostic immédiat. Il est réalisé à partir des croûtes ou des squames superficielles, voir du pus ou des lésions suintantes, il permet de visualiser après éclaircissement dans le potasse à 30% [65] qui permet de ramollir les prélèvements durs et les
36
biopsies [126], les pathognomoniques cellules sclérotiques [65]. Il se réalise entre lame et lamelle dans une solution de KOH, puis examiné au microscope, objectif ×10 puis objectif ×40 et objectif ×100 à l’immersion si nécessaire [126].
Il s’agit de pseudolevures à la paroi épaisse et de couleur brune, cloisonnée selon trois axes, de 4 à 12 um de diamètre [65], Ils sont isolés ou parfois [126] regroupées en amas muriformes. La reproduction s’effectue par cloisonnement d’une cellule après allongement, suivie d’une séparation : multiplication par division binaire et non par bourgeonnement [35,90, 91, 95, 99, 103, 130,
145, 184, 208, 209]
. Plus rarement sont observés des filaments septés également pigmentés, rappelant la limite imprécise avec le groupe de phaeohyphomycoses [185].
Ces structures uniques peuvent également être facilement observées avec coloration standard de perforation de la peau des biopsies à l'hématoxyline et de l'éosine [56].
Cette méthodologie de diagnostic biologique a été appliquée dans nos deux observations, aussi bien sur les squames que sur les prélèvements biopsiques avec des résultats positifs et une sensibilité très élevée.
Culture :
La culture microbiologique est essentielle pour déterminer un agent étiologique [153] ou afin d'identifier la cause spécifique de l'infection [56].
Figure23 : Organismes sclérosées de chromoblastomycose. (De Beneke ES, Rogers AL mycologie médicale et mycoses humaines Belmont, CA: Star Publishing; 1996.)[56].
37
Ensemencement : [126]
Les cultures peuvent être effectuées sur [59] des milieux mycologiques standards (gélose glucosée de Sabouraud), avec et sans cycloheximide [56] ou sur milieu de Sabouraud- chloramphénicol [65]pour empêcher la pousse de la majorité des bactéries de contamination. L’ensemencement se fait en déposant 4 à 8 fragments de squame en différents endroits de la surface de la pente du milieu coulé en tube. Les autres types de prélèvement sont ensemencés en stries [35, 204].
Le matériel biopsique doit être découpé en petits morceaux de 3 à 5 mm et enfoncé dans la gélose. Il est impératif d’avoir une série de milieux d’ensemencement chez un même fournisseur pour éviter de trop grandes variations morphologiques suivant sa composition. Le tube est préférable à la boîte de Pétri. Il doit être muni d’un bouchon à vis hermétique qui permet un meilleur confinement de la culture en évitant sa déshydratation et les risques de contamination [126].
Culture : [126].
Dans tous les cas les tubes de milieu Sabouraud sont incubés à 29±2°C à l’obscurité et observés toutes les semaines pendant 4 semaines [209]. Le délai de pousse est de 6 à 10 jours. Les tubes sont conservés entre 4 à 6 semaines du fait de lent développement des colonies (2 à 3 cm de diamètre en 2 semaines).
Une colonie sombre apparaît en quelques semaines. Selon l’espèce incriminée, l’aspect macroscopique va du gris à une apparence de velours marron [65], dont la surface est parfois surélevée et forme des plis concentriques. Un fin duvet peut secondairement la recouvrir, d’abord clair puis plus foncé [126].Le revers étant tantôt vert olivâtre tantôt marron [65], avec parfois formation de halos moins foncés [126]. (figure24). Mais c’est l’aspect microscopique et les dimensions des hyphes et surtout le type et l’association des fructifications caractéristiques qui permet avec certaines expertises mycologique une identification précise de l’espèce en cause [65, 103, 209].
(L’évaluation macroscopique des colonies et la technique de culture glissière sont employées dans l'identification microscope pour évaluer la micromorphologie et les types de sporulation). Selon certaines définitions de CBM, un champignon isolé doit appartenir à
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l'ordre Chaetothyriales [164]. Par conséquent, l'identification correcte des espèces est essentielle pour le bon diagnostic [153].
Dans des conditions standard de culture, ces champignons peuvent être identifiés par l'aspect microscopique des hyphes et des structures de reproduction [56].
L’aspect microscopique peut être précisé en effilochant la culture à l’aide de l’écouvillon en coton ou en appuyant un morceau de scotch tenu avec la pince et placé sur une goutte de bleu de lactophénol entre lame et lamelle. L’observation se fait au ×40 en faisant varier la réfringence grâce au condenseur du microscope [126].
Nous avons pratiqué pour nos deux malades des cultures sur deux types de milieux de Sabouraud, l’un additionné de chloramphénicol, l’autre de cycloheximide à raison de trois paires de tubes par type de prélèvement (squames et biopsies).
Après une semaine d’incubation à 29±2°C, nous avons constaté la pousse du champignon dans les tubes de milieu de Sabouraud+ chloramphénicol ensemencés à partir de squames. Les autres tubes n’ont pas montré de pousse malgré une incubation prolongée. Par ailleurs nous avons tenté la culture sur gélose au sang frais de cheval, sans succès.
Les colonies en croissance sont identiques à celles décrites plus haut. Leur examen macroscopique et microscopique nous ont permis de conclure en faveur de Phialophora
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Les principales caractéristiques des cultures sont:
• Phialophora verrucosa, qui est notre agent incriminé dans les deux cas étudiés à notre
travail, produit des colonies gris-brun ou gris d'olive foncé sur gélose Sabouraud, à 29±2 °C et des phialides typiques avec collerettes en forme de coupe (figures25, 26).
Figure24 : Cultures de Fonsecaea pedrosoi sur dextrose agar Sabouraud. Un velouté, colonie fongique sombre de F. pedrosoi cultivées dans une boîte de Pétri est montré dans (un). Colonies thésaurisés et granulaires avec une surface noire sont présentés dans (b). Une solution aqueuse de la mélanine, le pigment noir de F. pedrosoi, est représenté en (c) [122].
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Figure25 : Aspect macroscopique des colonies de
Phialophora verrucosa sur milieu de Sabouraud additionné de
chloramphénicol (photo de service de Parasitologie-Mycologie HMI-Mv)
Figure26 : Phialide de Phialophora verrucosa (photo de service de Parasitologie-Mycologie HMIMv)
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• Fonsecaea. pedrosoi produit des colonies brun foncé, olivier foncé ou noirs sur gélose Sabouraud [59]. Les hyphes ont un aspect semblable aux précédents. Les conidiophores s’allongent et ont tendance à s’enfler à leur extrémité. Ils portent plusieurs assises de conidies de forme ovoïde d’environ 10 sur 3 µ [126].