Dans le contexte global du progrès des technologies concernant les implants rachidiens et les techniques et stratégies de traitement chirurgical du rachis lombaire dégénératif, la question de l’efficacité de ces traitements a été de plus en plus posée.
Au-delà des évaluations rétrospectives ou prospectives, cliniques et radiologiques, certains auteurs ont essayé d’identifier des facteurs prédictifs pour le résultat mais ce type d’études reste rare et souvent limité à une pathologie et population donnée.
Apres une analyse détaillée de la littérature, nous n’avons pas trouvé un consensus concernant ces facteurs prédictifs, qui ciblent souvent un symptôme ou une complication précise d’un type de
Thèse en Biomécanique de Sabina Marcovschi Champain 61 traitement donné. Nous présentons sur le Tableau 10 les paramètres les plus répandus et la dimension investiguée, sans que la liste ou les références soient exhaustives.
Tableau 10 : Paramètres prédictifs pour les résultats des traitements chirurgicaux du rachis lombaire dégénératif (Cadre : low back pain, SPL= spondylolisthesis)
Paramètre predictif Dimension investiguée : succès/échec du traitement
Clinique
Radiculalgie prédominante sur la lombalgie, Lasségue positif, et protrusion légèreKim'02;Rousseau'05
Les patients présentant ces symptomes semblent obtenir des meilleurs résultats. Durée de la radiculalgie > 8 mois Nygaard'00 Prognostic négatif et faible retour au travail
Durée préopératoire de la douleur et sténose sans SPL versus SPL dégénératifBitan'84
Impact négatif des facteurs mentionnés sur le résultat
Lombalgie égale ou supérieure à la radiculalgie et pas d’arrêt de travail au moment de la 1ère consultation// Fusion instrumentée Snider'99
Bon impact sur le résultat et succès de la fusion
Douleur dans l’épaule à la 1ère consultation et historique familial de chirurgie lombaire Snider'99
Impact négatif sur le résultat et échec de la fusion
Comorbidité cardiovasculaire et appréciation subjective de l’état de santé préopératoire par le patient Katz'99
Une faible comorbidité & appréciation préopératoire de bonne santé du patient semblent associées à des bons résultats Comorbidité, durée d’intervention, surpoids et
reoperationsGuigui'02a Complications
Altérations morphologiques : extrusion du disque et racines nerveuses comprimées Schade'99
Les patients présentant ces signes sont améliorés par le traitement.
Obésité Capen'96;Guigui'04 mais pas significatif pour
Andreshak'97 Infections
Radiologique
Lordose Roussouly'99 Une lordose « normale » semble essentielle
pour maintenir un bon résultat à long terme Fusion Bitan'84;Fischgrund'04 L’obtention d’une fusion semble associée à
des meilleurs résultats Perte de correction (diminution de la lordose du
segment fusionné)Godde'03 Dégradation de l’étage adjacent à la fusion
Psychologique
Dépression Arpino'04 Impact négatif sur le résultat
Anxiété et dépression préopératoires
Graver'95;Schade'99;Trief'00
Impact négatif sur l’amélioration des symptômes et sur le retour au travail Détresse psychologique préopératoire Andersen'06 Impact négatif sur le résultat
Autres
Economique : Compensations/ litiges pour invalidité : Le revenu au moment de l’opération et l’existence d’une litigation/demande de compensation, en parallèle des ATCD chirurgicaux, âge et dépressionDeBerard'01
Impact négatif sur le résultat. Toutefois, ce facteur n’a pas d’effet sur le résultat pour d’autres auteurs Hodges'01
Combinaisons : hauteur discale réduite sur les clichés, court arrêt de travail et absence de troubles psychologiques + personnalité calme Hagg'03
Impact favorable sur le retour au travail Travail : difficulté des activités (travaux lourds)
Schoeggl'03
Impact négatif des travaux lourds (contraintes importantes sur les disques) Comportement addictif au tabac Snider'99, contesté par
d’autres études Graver'99] Impact négatif sur la fusion
Sexe feminin Graver'99 Résultats moins bons que les hommes Nous avons volontairement exclu de cette présentation des facteurs dont l’interprétation est
Thèse en Biomécanique de Sabina Marcovschi Champain 62 ambiguë, tel que l’âge, qui semble favoriser des mauvais résultats Deyo'93, en raison cependant de la comorbidité associée Malter'98;Fujita'98;Guigui'04.
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BILAN DE L’ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE
Dans le contexte des pathologies du rachis lombaire à l’origine de lomboradiculalgies (hors tumeur, trauma et scoliose), un survol rapide de leurs principaux traitements chirurgicaux met en évidence les gestes de décompression, l’arthrodèse avec ou sans instrumentation et les techniques de restauration fonctionnelle. L’efficacité de ces différents traitements est largement débattue dans la littérature, qui donne la place de « gold standard » à l’arthrodèse avec fixation par vis pédiculaires ; toutefois, l’hétérogénéité des méthodes d’évaluation et la très grande diversité de résultats rendent les études difficilement comparables et limitent la pertinence de leurs observations.
Notre analyse bibliographique met en évidence plusieurs facteurs qui contribuent à cette hétérogénéité :
- les cadres diagnostiques peu clairs, car la majorité des études regroupe plusieurs pathologies sous le terme générique de « low back pain », malgré une étiologie et des tableaux cliniques différents - la difficulté de préciser des critères standard de jugement du résultat en évaluation clinique. La littérature mentionne de manière inconstante un ou plusieurs des critères suivants : la douleur lombaire ou radiculaire, la capacité de travail, les aptitudes fonctionnelles, les évaluations psychosociales et l’appréciation subjective du patient.
-l’analyse qualitative des examens en imagerie, axée sur les complications, la fusion et ponctuellement la cinématique lombaire ou l’alignement sagittal.
-globalement, une méthodologie d’évaluation principalement qualitative et un recul souvent assez court conduisent à une surestimation des résultats reportés.
Ensuite, en raison de nombreuses complications (taux supérieur à 10% pour certains traitements) et de leurs conséquences socio-économiques, plusieurs auteurs ont cherché à identifier des facteurs prédictifs pour le résultat Cependant, ces études restent rares et ciblent souvent un symptôme ou une complication précise d’un type de traitement donné, sans aboutir à un consensus.
Dans ce contexte, étant donné la difficulté de relier de manière fiable les symptômes ressentis par le patient et l’état anatomique approché par des examens en imagerie, plusieurs études soulignent le besoin d’une démarche d’analyse quantitative. Un certain nombre de paramètres biomécaniques ont été décrits afin d’analyser la posture, l’équilibre et la cinématique ; cependant, la grande variabilité des valeurs de référence obtenues à partir des radiographies des échantillons restreints de sujets asymptomatiques, la fiabilité peu documentée des mesures et le temps nécessaire pour leur calcul limitent pour l’instant leur utilisation dans l’évaluation clinique.
Dans ce contexte général, l’objectif de notre travail est l’analyse quantitative des relations entre les paramètres biomécaniques du rachis, le résultat clinique et fonctionnel d’un traitement chirurgical, l’état général du patient et sa qualité de vie, afin de mieux comprendre les causes biomécaniques de la réussite ou de l’échec des traitements chirurgicaux sur le rachis lombaire et d’identifier les possibles facteurs clés.
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TRAVAIL PERSONNEL
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Thèse en Biomécanique de Sabina Marcovschi Champain 64 La première partie de ce document a posé le contexte du rachis lombaire pathologique, à l’origine des lomboradiculalgies, avec de lourdes conséquences pour le patient et l’économie moderne en général. Malgré le progrès des techniques chirurgicales et des instrumentations rachidiennes, il n’existe pas de standard thérapeutique pour les différentes pathologies concernées par ce cadre diagnostique; cependant, durant les dernières décennies, le choix des chirurgiens du rachis s’est orienté souvent vers une décompression associée à différents types d’arthrodèse. L’efficacité des traitements existants est d’une importance majeure, débattue sous différents angles dans la littérature, qui montre la difficulté de corréler le résultat clinique et radiologique avec les symptômes, les complications et surtout avec la satisfaction du patient. Dans ce contexte, les études mettent en évidence un besoin d’évaluation objective des résultats à partir d’examens de routine, qui permettrait de mieux orienter le choix des stratégies actuelles.
Dans ce cadre, l’objectif de notre travail est l’analyse quantitative des relations entre les paramètres biomécaniques du rachis, le résultat clinique et fonctionnel d’un traitement chirurgical, l’état général du patient et sa qualité de vie, afin de mieux comprendre les causes biomécaniques de la réussite ou de l’échec des traitements chirurgicaux sur le rachis lombaire et d’identifier les éventuels facteurs clés.
Notre présentation abordera dans un premier temps la méthodologie générale de l’étude et les outils spécifiques à notre analyse. Nous exposerons ensuite les études spécifiques (par pathologie et traitement) abordant successivement différents types de discopathies sans et avec glissement. Elles seront suivies par l’analyse statistique de l’ensemble de la population, afin de chercher une relation globale entre les paramètres biomécaniques et le résultat à long terme des traitements chirurgicaux sur le rachis lombaire dégénératif. La partie finale montrera les conclusions et les perspectives ouvertes par ce travail.
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METHODOLOGIE DE L’ANALYSE MULTICENTRIQUE
Ce chapitre présentera la méthodologie et les différents outils mis en place pour atteindre l’objectif de cette étude, à travers quelques étapes chronologiques : définition du partenariat clinique, élaboration d’un protocole de collecte de données, gestion et analyse de données.