Discopathies dégénératives arthrodèse intersomatique postérieure avec cage et

Introduction

Dans l’étude précédente nous avons montré une analyse détaillée de la détection du phénomène de subsidence dans les arthrodèses intersomatiques antérieures. Il apparaît à cette occasion que les taux de subsidence rapportés dans la littérature (15-85%) sont excessivement élevés par rapport à nos découvertes concernant l’ALIF avec plaque et cage. Nous avons souhaité, à travers une mini-étude rétrospective, évaluer le taux de subsidence, en parallèle du résultat clinique et de la stabilité, pour une arthrodèse intersomatique postérieure avec cage et instrumentation postérieure.

Matériel et méthodes

Le groupe étudié est composé de 30 patients, 15 hommes et 15 femmes (âge moyen de 51± 12 (29-76) ans, IMC 25 ±4 (19-36)), traités chirurgicalement pour discopathies dégénératives et sténose lombaire, entre janvier 2002 et mai 2004, au CHU de Bordeaux, par le même chirurgien orthopédique (G. O.).

Le diagnostique a été basé sur l’examen clinique et complété par les résultats de l’IRM et de la radiographie préopératoire. Le traitement, effectué par abord postérieur, a consisté en : décompression (recalibrage, discectomie et/ou laminectomie) arthrodèse intersomatique postérieure (autogreffe arc postérieur) avec cages (Oria Natura, SpineNetwork) de faible angulation, et instrumentation avec matériel d’ostéosynthèse rigide de type vis/tige (AZUR). Les niveaux traités ont été : L3L5 en 20% des cas, L4L5 en 47 % des cas, L4S1 en 17 % des cas et L5S1 en 16 % des cas.

Les données cliniques générales, les complications et les scores (VAS et satisfaction du patient), ainsi que les radiographies de profil sagittal (clichés centrés) ont été recueillies avec un recul moyen de 2±1 (de 1 à 4) ans.

L’analyse radiologique a été axée sur le calcul des hauteurs discales moyennes, angles intervertébraux, proportions disque/vertèbre sousjacente (% hauteur), listhesis, lordose et

Thèse en Biomécanique de Sabina Marcovschi Champain 94 paramètres pelviens (pente sacrée surtout, car les têtes fémorales manquaient souvent sur les clichés).

Résultats Analyse clinique

Le taux de complications générales a été de 27 % (8 cas) dans cette série, dont 5 cas de fracture du matériel d’ostéosynthèse, nécessitant une deuxième intervention en 2 cas (7 %).

Le score investiguant la douleur (Echelle visuelle analogique – VAS, total 10 points), montre une évolution équivalente des lombalgies et des radiculalgies qui passent de 8 ± 1,5 points en préopératoire à 3± 1,5 points à 1 an postop. Au dernier recul, 64% des patients étaient satisfaits avec le résultat de leur opération.

Les résultats, selon le calcul de l’amélioration relative, ont été bons en 19 (64%) cas, moyens en 10 (33%) cas et mauvais en 1 cas (3%).

Analyse radiologique

L’analyse de paramètres vertébraux et discaux a mis en évidence une évolution statistiquement significative pour les valeurs de la hauteur discale moyenne des niveaux traités calculées avant et après traitement. L’évolution postopératoire de ce paramètre est globalement non-significative, à l’exception de 10 cas (33%) présentant une diminution de l’hauteur discale moyenne (Figure 66) ; cette variation, attribuée au phénomène de subsidence, est associée à des résultats moyens ou des complications dans 4/10 cas à ce recul.

Pour les niveaux susjacents, la hauteur discale moyenne et les proportions postérieures disque/vertèbre sousjacente ont montre un rétrécissement postérieur du disque en 9 cas, dont 7 communs avec les précédents.

La lordose locale a diminué en postopératoire et son évolution a été stable, sans variations significatives. En revanche, la lordose L1S1 a diminué de manière significative en postopératoire immédiat (en moyenne 47,5 ± 12° versus 52,3± 12° en préopératoire) mais ses valeurs ont augmenté légèrement durant le suivi, atteignant une valeur moyenne de 52,7±13° à partir de 3 ans. Par rapport aux valeurs de référence, les valeurs de la lordose ont été normales, sauf pour 4 cas présentant une faible lordose durant tout le suivi (à partir du préop.) et deux autres cas

Thèse en Biomécanique de Sabina Marcovschi Champain 95 présentant des valeurs élevées à 2 ans. Ces derniers patients présentaient également des valeurs élevées des paramètres pelviens durant tout le suivi. Les résultats associés à tous ces patients (6) étaient moyens.

L’analyse des corrélations montre un relation significative entre les paramètres angle intervertébral, listhesis et hauteur discale moyenne pour les niveaux traités ( r=0,6), relation qui est plus faible pour les étages sous et sus jacent à l’arthrodèse. Les mêmes paramètres étaient liés aussi à l’âge (r=0,5) et le listhesis sousjacent avec l’IMC (r=0,4).

La lordose et la pente sacrée ont été corrélés (r=0,5) avec les angles intervertébraux sous et sus jacents (r=0,9), surtout pour l’angle cranial des arthrodèses bi-étagées (r=1). Dans le cas particulier de ces arthrodèses bi-étagées (repr. 33% des fusions), le listhesis de l’étage cranial est corrélé avec l’apparition des complications (r=-0,5).

Une relation significative a été mise en évidence globalement entre l’angle intervertébral de l’étage traité (-0,5) ou l’hauteur discale moyenne de l’étage sousjacent à l’arthrodèse(r=-0,6) et le résultat à deux ans.

Discussion

Les résultats cliniques de cette mini-étude sont superposables à la littératureBrantigan'93;Kuslich'98;Tsantrizos'00;Kuslich'00 _{donc nous allons discuter principalement l’effet de la cage} sur la géométrie du segment traité et celle régionale lombaire. Trois paramètres : angle intervertébral, hauteur discale moyenne et listhesis vertébral traduisent par une corrélation significative(r=0,6) pour les niveaux traités leur importance dans la régulation de la stabilité au niveau de ce segment. Etant donné les modifications de géométrie locale imposées par la distraction initiale (insertion de la cage), ces paramètres comportent des variations dont seules celles de la hauteur discale moyenne apparaissent comme statistiquement significatives. Toutefois, les variations des angles intervertébraux sont liées à des modifications de la lordose locale et L1S1 et indirectement, par mécanisme de compensation, de la pente sacrée(r=0,9), montrant l’impact des changements de géométrie des segments traités sur le rachis lombaire et la charnière lombo- sacrée.

Ces observations sont en accord avec une étude de Godde et alGodde'03_{, montrant l’influence de la} géométrie de la cage sur l’alignement sagittal dans les PLIF. Ces auteurs associent l’utilisation de cages rectangulaires (assimilables à celles de faible angulation de cette étude) à une diminution postopératoire de la lordose locale et L1S1 et une modification compensatoire de la pente sacrée, attirant l’attention sur la potentielle influence de cette diminution dans l’apparition du syndrome du dos plat et d’un déséquilibre responsable d’un moins bon résultat.

Notre étude relie des résultats cliniques satisfaisants à deux ans à des valeurs normales de l’angle intervertébral pour le segment traité (r=0,5) et de la hauteur discale sousjacente (r=0,6), correspondant toutefois à un échantillon et un suivi limités. Par conséquent, nous prendrons en considération surtout les résultats relatifs à la subsidence. Ainsi, une diminution de la hauteur discale moyenne est enregistrée dans 10 cas (33% de notre groupe) pour le niveau traité, associée à des résultats moyens et/ou des complications dans 4 de ces 10 patients.

Par conséquent, les arthrodèses intersomatique postérieures avec cages et instrumentation rigide étudiées semblent générer un taux plus élevé de subsidence (33%) que l’ALIF que nous venons de discuter précédemment (15%). La subsidence n’est pas

Thèse en Biomécanique de Sabina Marcovschi Champain 96 associée systématiquement à des résultats non-satisfaisants mais il existe un certain nombre de cas (4/10) pour lesquels la géométrie vertébrale du segment traité et l’alignement sagittal correspondant sont à l’origine des limitations fonctionnelles et/ ou complications à 2 ans de recul.

7.1.4 Discopathies dégénératives– relations entre les facteurs cliniques,