Facteurs de risques d’infections en neurochirurgie

Les infections du site opératoire sont d'une grande importance dans une unité de soins, à la fois en termes de résultats pour les patients et en termes de coûts des soins. En neurochirurgie, les taux des ISO ont été décrits dans la littérature comme représentant de 1,1 à 19,78% de toutes les infections associées aux soins de santé [70]. La nécessité d'une intervention chirurgicale supplémentaire pour traiter les ISO, traitement antibiotique intraveineux prolongé, cicatrisation des plaies et prolongation des délais de réadaptation en milieu hospitalier : toutes ces conséquences font augmenter le coût financier en raison de la prolongation du séjour post-opératoire à l’hôpital. Parmi les facteurs les plus fréquemment rencontrés, on retrouve :

- Fuite du LCR :

La fuite du LCR du site d'exploitation constitue un facteur de risque important de ré-opération pour ISO, il est bien reconnu que la présence d'une fuite fournit un environnement dans lequel les bactéries peuvent prospérer et donc facilite l’apparition d’une infection. Une fuite peut également être un signe que la blessure elle-même n'est pas bien soignée et peut donc servir d'avertissement pour d’éventuels complications imminentes [71] .

- Corticostéroïdes :

Les corticostéroïdes (en particulier la dexaméthasone) sont systématiquement utilisé dans les unités neurochirurgicales et sont fréquemment mentionnés dans la littérature comme étant un facteur de risque significatif de survenue d’infections [72-74]. Bien qu'ils offrent un large éventail d'avantages aux patients, ils sont également associés à un effet immunosuppresseur. Des études antérieures ont montré que les corticostéroïdes peuvent nuire à la cicatrisation des plaies en perturbant les mécanismes vitaux de chaque étape de la cicatrisation des plaies, en réduisant l’infiltration des macrophages en phase inflammatoire pour réduire la formation du collagène lors de la phase de remodelage [75] .

Il est également important de noter que l'utilisation à long terme de la dexaméthasone peut entraîner une altération du contrôle glycémique, qui est en soi un facteur de risque bien connu d’une cicatrisation altérée. En raison des effets très bénéfiques des corticostéroïdes, il

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n'est pas possible de suggérer un changement dans la pratique de prescription de ces médicaments. Néanmoins, il est important d’être particulièrement vigilant sur la possibilité de survenue d’ISO [71] .

- Matériel d’ostéosynthèse:

L'utilisation de matériel d’ostéosynthèse double le risque de ré-opération pour ISO [71], Le placement d'un corps étranger pendant la chirurgie est préoccupant car la contamination peut conduire à des infections profondes. Autre facteurs tels que l'augmentation de la durée opératoire, l'utilisation d'allogreffes, les transfusions sanguines et l'imagerie peropératoire également contribuent à augmenter le risque d’ISO. Ces infections sont souvent très profondes; pour cette raison, ils peuvent être difficiles à traiter et nécessiteront probablement une intervention chirurgicale supplémentaire pour retirer le matériel incriminé. Les patients équipés d'une instrumentation doivent donc être suivi de plus près, en particulier ceux qui présentent d'autres facteurs de risque reconnus (par exemple un traitement prolongé à la dexaméthasone), une chimiothérapie ou une radiothérapie planifiée.

- Durée de l’acte opératoire :

La durée opératoire est couramment citée dans la littérature comme le facteur de risque le plus prédictif pour la survenue d’une ISO [76, 77] .

- Facteurs non significatifs :

Le nombre de chirurgiens présents, les antibiotiques postopératoires, le tabagisme ne sont pas des facteurs pertinents de survenues d’infections. À l'inverse, le diabète reste un facteur de bien répandu dans de nombreuses études [72, 78]. Le maintien d’une glycémie peropératoire de <11 mmol/l constitue une mesure efficace dans la prévention des ISO chez un patient diabétique. En effet, un patient diabétique mal suivie est plus susceptible d'être à risque de développer une ISO que ceux avec une glycémie bien contrôlée [79].

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4. Protocole

D’après les recommandations de la SFAR [80] : « sans antibioprophylaxie (ABP), dans la neurochirurgie avec craniotomie et sans implantation de matériel étranger, le risque infectieux est de 1 à 5%. Ce risque s'élève en moyenne à 10%, lorsqu'un matériel de dérivation du liquide céphalo-rachidien (LCR) est implanté. Les infections peuvent être localisées au niveau de la voie d'abord (incision cutanée, volet...) ou s'étendre aux méninges ou aux ventricules. La diminution du risque infectieux par une antibioprophylaxie est indiscutable en présence d'une craniotomie et très probable lors de la pose d'une valve de dérivation du LCR ». Dans la chirurgie du rachis, une méta-analyse recommande l’emploi d’une ABP mais ne précise pas si elle s’applique aux chirurgies avec mise en place ou non de matériel. Le tableau XII montre le protocole de l’ATBP recommandée par la SFAR :

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Tableau XI: Protocole de l’ATBP en neurochirurgie recommandé par la SFAR (actualisation 2018)

Procédure chirurgical Antibiotique Dose initiale Ré-injection et durée Dérivation interne du

LCR

Céfazoline123456 2 g IV lente Dose unique (si durée > 4h, réinjecter 1g) Allergie :

Vancomycine

30 mg/kg/120 min Dose unique 1111

Dérivation externe du LCR

Pas d’ANTIBIOPROPHYLAXIE

Crâniotomie Céfazoline 2 g IV lente 2222 Dose unique (si durée > 4h, réinjecter 1 g) Allergie :

Vancomycine

30 mg/kg/120 min Dose unique 2222

Neurochirurgieparvoies trans-sphénoïdale1et trans-labyrinthique

Céfazoline 2 g IV lente Dose unique (si durée > 4h, réinjecter 1 g) Allergie :

Vancomycine

30 mg/kg/120 min Dose unique 2222

Chirurgie du rachis avec mise en place de matériel prothétique

Céfazoline

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2 g IV lente 2222 Dose unique (si durée > 4h, réinjecter 1 g) Allergie :

Vancomycine

30 mg/kg/120 min Dose unique 1111 2222

Plaies crânio-cérébrales Pénicilline A+ Inhibiteur de bêta-lactamases 2222

2 g IV lente 2 g toutes les 8h 48h maximum Allergie : Vancomycine 30 mg/kg/120 min 30 mg/kg/jour 48h maximum Fracture de la base du crâne avec rhinorrhée

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