Données épidémiologiques

De point de vue sexe ratio, notre population (67,90% d’hommes et 32,10% de femmes) est différente d’une étude chinoise qui incluait 570 patients [115] et où le groupe de patients recevant l’ATBP comportaient un nombre quasi égale entre les deux sexes (53% d’hommes et 47% de femmes). Au sein de cette même étude, l’antécédent pathologique le plus marquant était le diabète (12%), similaire à notre étude où le diabète était aussi l’antécédent le plus présent et qui représentait 8,48% par rapport à l’ensemble des patients inclus (377 patients).

En termes de moyenne d’âge, notre étude (42,3 ans) est semblable à celle de Askarian.M [116] (40,6 ans).

Quant aux circonstances qui peuvent mener au diagnostic d’une infection post-opératoire en neurochirurgie, on pourrait trouver en cas de suspicion d’une infection principalement des signes caractéristiques de la méningite post opératoire tel que la fièvre (>38°), une raideur méningée inconstante, un trouble de la conscience. Cependant, après une intervention neurochirurgicale, la valeur de ces signes cliniques est ambiguë. En effet, la raideur de la nuque y est fréquente et les troubles de conscience peuvent provenir d’une autre complication. Enfin, la fièvre peut être liée à un foyer infectieux à distance, notamment pulmonaire, une réponse inflammatoire au geste opératoire ou à une perturbation de la thermorégulation [117].

Dans ce sens, il est recommandé de réaliser une TDM cérébrale avec injection du produit de contraste, nécessaire en urgence devant toute aggravation neurologique post opératoire pour éliminer une complication chirurgicale (hématome et ischémie notamment), une suppuration et/ou une hypertension intra crânienne. L’inflammation méningée est argumentée par une prise de contraste au niveau des sillons corticaux ou des parois ventriculaires. Elle permet la réalisation d'une PL avant toute antibiothérapie.

Par conséquent, le prélèvement du LCR représente la base sur laquelle repose toute la stratégie thérapeutique ultérieure. Pourtant, son interprétation post opératoire n'est pas univoque. Durant cette période qui traduit l’inflammation post opératoire, on note une

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élévation du taux des leucocytes et de la protéinorachie. La concentration des ions chlore dans le LCR est de même peu spécifique de l'infection. Une formule leucocytaire du LCR à prédominance de polynucléaires neutrophiles, mais surtout une hypoglycorachie inférieure à 0,4g/l ou inférieure à 60% de la glycémie et un examen direct positif sont fortement évocateurs du diagnostic de méningite post opératoire. La détection de l'isomère D et de l'acide lactique dans le LCR pourrait être très évocatrice d'une infection bactérienne puisque sa synthèse n'est possible que par le métabolisme bactérien [118].

Concernant les infections du site opératoire, c’est-à-dire survenant après une intervention neurochirurgicale, elles sont considérées comme rares. D’une façon générale, leur incidence dans une structure hospitalière est relativement faible de l'ordre de 1,7 pour 10000 admissions [119]. Au sein du service de Neurochirurgie, leur incidence est variable de 1 à 10%, selon d’anciennes études réalisées dans le même sens [120].

En France, entre 1986 et 1991, des relevés épidémiologiques prospectifs des infections postopératoires à l'hôpital neurologique de PIERRE WENTHEIMER, révèle un taux d'infection annuel variable de 2,9 à 7,3% (Tableau XXI) [120].

Tableau XXI: Relevés épidémiologiques prospectifs des infections postopératoires (France)

Année 1986 1987 1988 1989 1990 1991

Nombre d'opérés 3280 3556 3915 4134 4033 4034

Nombre d'infection 240 167 165 122 179 174

Pourcentage

d'infection ^{7,3% 4,7% 4,2% 2,9% 4,4% 4,3%}

Une enquête multicentrique réalisée au sein de 10 services de Neurochirurgie et ayant inclus 2944 patients opérés pour craniotomie, a eu comme résultat une incidence moyenne de 4% d'infections du site opératoire, ce taux d'infection reste variable selon les centres de 1,5 à 10,2% [121].

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La morbidité (majeure en termes de prolongation de la durée d'hospitalisation) et la mortalité en rapport aux infections neuro-méningées post opératoires sont conséquentes et non négligeables. En effet, la mortalité varie en fonction des séries, entre 18 et 42% [122] .

Au service de neurochirurgie de l’HMIMV, on a pu noter d’après le témoignage des différents chirurgiens du service que le taux d’infections post-opératoires est extrêmement bas et similaire par rapport à d’autres séries de la littérature (Tableau XXII). Exemple de l’étude de Korinek et Al. [123] incluant 6243 patients, et qui a constaté que le taux global d'infection postopératoire était de 6,1% et dont la méningite représentait la principale infection avec un taux bas de 1,52%.

Tableau XXII: Taux d’infections post-opératoires constatées dans d’autres études

Auteurs Nombre d’infection Pourcentage

WRIGHT (1996) [124] 122/2148 6%

BLOMSTED (1992) [125] 50/501 10%

Enquête française (1996) [1] 98/2944 4%

Le faible taux d’infections constaté au service de neurochirurgie peut être expliqué par les efforts fournis en matière d’hygiène afin d’améliorer la qualité des soins au niveau des blocs opératoires. Ainsi, le non-respect des règles d’hygiènes peuvent être fatale pour le patient puisque par exemple, l'incision de la barrière cutanée pour réaliser l'intervention chirurgicale met en communication le milieu intérieur avec l'environnement extérieur, il en résulte obligatoirement une contamination bactérienne provenant de la peau du malade, de l'équipement chirurgical, des instruments, du linge opératoire et de l'air ambiant.

Concernant les infections neuroméningées, la fuite du LCR est souvent la principale cause expliquant une contamination récurrente de dehors en dedans de la plaie opératoire par les bactéries colonisant le patient. Le risque infectieux peut aussi augmenter avec la présence de drainages sous-cutanés de plus de 24 heures. D’autres facteurs peuvent aussi favoriser le risque infectieux comme la durée prolongée de l’hospitalisation durant la période post

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opératoire, qui faciliter la colonisation des patients par la flore bactérienne hospitalière, la durée de l'intervention qui constitue le facteur de risque infectieux numéro 1, l’âge (>50 ans), les craniotomies comparées à la chirurgie spinale, l'utilisation de gros matériel amenant à faire des fautes opératoires (microscope, cavitron, laser), certaines pathologies (méningiomes, gliomes), les récidives tumorales [126].

Autre élément non négligeable est la présence du diabète quel que soit le type (insulinodépendant ou non) qui constitue un facteur de risque d'infection nosocomiale [127] et d'infection du site opératoire. Un équilibre glycémique correct et un traitement des anciennes infections préexistantes permettent de prévenir le risque infectieux général. L'obésité, l'existence d'un foyer infectieux à distance et la reprise chirurgicale représentent les trois facteurs aggravant le risque d'infection du site opératoire chez le diabétique[128] . Durant notre étude, sur 29 patients infectés, 6 présentaient un diabète.

D’autres pathologies à risque peuvent favoriser l’émergence d’infections comme :

- Les lésions cutanées: à type d'escarre, ulcère de jambe, eczéma, mal perforant, ongle incarné, intertrigo,… ces infections sont à l’origine de bactériémies à Staphylococcus aureus ou à Streptocoque bêta hémolytique.

- L'infection urinaire chronique: souvent asymptomatique surtout chez les personnes âgées, elle est responsable de bactériémies occultes. La sonde demeure un facteur de risque d'infection permanent qui doit être pris en charge avant toute intervention. Les foyers infectieux cutanés ou urinaires sont des facteurs qui multiplient le risque d'infection du matériel d'ostéosynthèse par 3.

- L'infection pulmonaire, digestive ou génitale.

- L'hémophilie: à cause des hématomes récidivants (pourcentage d'infection = 9%)[129].

- Le psoriasis : la présence des plaques de psoriasis au niveau du site opératoire peuvent majorer le risque d'infection, malgré que le fait que certaines études effectuées dans ce sens, soient contradictoires [130].

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La durée de l’intervention constitue également un facteur de risque qui a été identifié depuis longtemps. Au cours de notre étude, la durée moyenne des interventions était de 120 min. Le risque semble particulièrement important pour les opérations qui durent plus de deux heures. Plusieurs facteurs sont évoqués pour expliquer cette augmentation du risque: augmentation de la contamination de la plaie, augmentation du traumatisme chirurgical, augmentation du nombre de sutures et de procédures d'électrocoagulation, augmentation des pertes sanguines, diminution de l'effet des antibiotiques prophylactiques [131]. Dans l'étude multicentrique française, ce facteur est significatif pour les interventions d'une durée supérieure à 4 heures [123].

Les ré-interventions multiplie par 3 le risque infectieux, ce risque étant cumulatif [131].

Un risque infectieux moindre est aussi obtenu par une bonne préparation du champ opératoire. Certaines études suggèrent un rasage qui doit être effectué en préopératoire immédiat. La survenue des infections après craniotomie varie de 4,9% chez les malades rasés de moins de 2 heures avant l'incision chirurgicale, à 12,4% chez ceux rasés plus de 12 heures avant [132]. Selon ZENTNER et al. [133], le rasage n'est pas la meilleure technique, puisqu’ils ont retrouvé chez des patients devant subir une craniotomie, 5,5% d'infection profonde chez les patients rasés en période pré opératoire immédiate et 2,8% chez ceux qui sont tondus la veille de l'intervention.

Selon une étude prospective, portant sur 638 patients opérés par le même chirurgien, le taux d'infection est de 1,1% alors que les malades ne sont ni rasés, ni tondu, mais ayant eu une préparation extrêmement rigoureuse du site opératoire avec une douche et un shampoing à la chlorhexidine, la veille de l'intervention et une désinfection minutieuse du site opératoire à la salle d'opération. Au moment de la fermeture cutanée, une attention particulière est portée pour éviter que les cheveux ne soient pas enfermés dans la cicatrice. Bien que cette étude ne soit pas contrôlée, ces résultats montrent qu'une bonne préparation du cuir chevelu et des cheveux permet d'opérer en neurochirurgie sans raser ni tondre [134].

Plusieurs études aussi ont examiné le rôle de l'hygiène des mains et de la propreté uniforme dans la propagation du SARM et des ERV. La présence de SARM ou d'ERV sur les blouses et les gants des professionnels de la santé peut varier de 4% à 67% [135, 136] .Synder

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et al ont étudié les divers facteurs de risque de contamination par le SARM des blouses et des gants des acteurs de la santé pendant les activités cliniques quotidiennes. L'étude portant sur 141 professionnels a été menée à University of Maryland Medical Center, qui a mis en place une politique de lutte contre les infections qui comprend le lavage des mains avec un savon antimicrobien ou un produit à base d'alcool avant d'entrer et de sortir de la chambre d'un patient, et l'utilisation de gants et de blouses jetables ornés avant l'entrée dans la chambre d'un patient. Des échantillons des mains, des gants et des blouses des travailleurs ont été prélevés avant et après les soins non urgents de patients infectés ou colonisés par le SARM et ou par l'ERV. Sur les 137 personnes qui ont été finalement inclus, (17,5%) ont acquis un micro-organisme résistant aux ATB sur leurs gants, leur blouse ou sur les deux après avoir interagi avec un patient colonisé par le SARM ou l'ERV.

Les bactéries les plus rencontrés au cours de notre étude étaient les Staphylocoques, 42,18% pour les SASM et 23,43% pour les SARM. En effet, les S.aureus est un microbe commun que l'on trouve souvent sur la peau des humains. Le nez sert de réservoir principal pour S.aureus, et les porteurs nasaux ont un risque accru de contracter une infection en raison de ce pathogène opportuniste. S. aureus est la principale cause d'infection du site opératoire (ISO) et de pneumonie associée aux soins de santé, et la deuxième cause de bactériémie nosocomiale aux États-Unis [137].