Les Observations
II. DIAGNOSTIC POSITIF
2. Examens paracliniques a. Biologie
Cystadénome mucineux
Les marqueurs sériques des tumeurs kystiques, y compris l’ACE (antigène carcino-embryonnaire), et le CA19-9, sont des marqueurs utiles mais insuffisants pour distinguer les lésions kystiques mucineuses des lésions kystiques non mucineuses et pour prédire la présence d'un composant malin. Les taux les plus élevés de marqueurs tumoraux sont observés dans le cystadénome mucineux associé à un carcinome invasif.
L’activité de l’amylase dans le CM est généralement faible, car il ne communique pas avec les plus larges canaux pancréatiques [172].
Tumeurs intracalanaires papillaires et mucineuses
Les taux sériques de l'amylase et de la lipase sont généralement élevés. Les marqueurs tumoraux sériques tels que l’ACE et le CA 19-9 ne sont généralement pas utiles, mais sont souvent élevés chez les patients atteints d'un carcinome invasif associé [172].
Une anémie hypochrome secondaire à une hémorragie intra-kystique.
Une vitesse de sédimentation accélérée secondaire à l’infection de la tumeur.
Une perturbation du cycle glycémique en rapport avec l’étendue et la localisation de la tumeur au niveau pancréatique, est inconstante [176].
Claudio Bassi a étudié la corrélation entre l’élévation des marqueurs tumoraux et le cystadénocarcinome pancréatique. Les principaux marqueurs étudiés sont l’ACE, le CA 19-9, et le CA 125. Cette étude avait des résultats intéressants pour le diagnostic des tumeurs mucineuses mais peu spécifiques pour les cystadénocarcinomes séreux. Ainsi l’ACE était positif dans 17% des cas des tumeurs mucineuses et dans 0% des cas des tumeurs séreuses Mais le dosage seul de l’ACE n’était pas suffisant pour un diagnostic de malignité, car il peut être élevé en cas des cystadénomes. La positivité de plusieurs marqueurs était plutôt en faveur d’une tumeur maligne. Ainsi pour Claudio Bassi l’élévation simultanée de l’ACE, du CA 19-9, et du CA125, avait une valeur prédictive et une spécificité de 100%, avec une sensibilité de 13% pour le diagnostic d’un cystadénocarcinome mucineux [177].
Dans notre série on a retrouvé :
- Une élévation de la lipasémie chez 3 cas (42,8%): un cas avait un CM avec dysplasie de bas grade et 2 cas avaient un CM sans élement invasif.
- Une cytolyse hépatique chez 1 cas (14,2%) qui avait une TIPMP avec carcinome invasif associé.
-Une augmentation du taux de CA19-9 chez 2 cas (28,5%) : un cas avait une TIPMP avec carcinome invasif associé et cas avait un CM avec dysplasie de bas grade.
- Une élévation de l’ACE chez 1cas (14,2%) qui avait un CM avec dysplasie de haut grade.
b. Imagerie ASP
La radiographie standard a un rôle très limité dans l’imagerie du pancréas. Parfois, elle permet de retrouver des calcifications pancréatiques [48].
Echographie abdominale
L’échographie abdominale est une technique non invasive très largement utilisée pour le bilan des patients souffrants de douleurs abdominales. Elle permet d’évaluer la taille, la localisation et l’échogénicité des lésions pancréatiques avec une sensibilité et une spécificité de 75% [49].
Elle reste néanmoins limitée par son opérateur-dépendance et l’interposition de tissu adipeux ou d’anses intestinales, ne permettant pas ainsi de visualiser correctement la totalité du pancréas [37, 50]
A l’échographie les cystadénomes mucineux apparaissent sous forme d’une lésion multi-kystique pancréatique possédant de fins septa et/ou échos intra-kystiques [52].
Dans notre série les cystadénomes mucineux apparaissent à l’echographie sous forme :
o D’une masse du flanc gauche (un cas)
o D’un gros kyste de la queue du pancréas (un cas)
Les TIPMP ont l’aspect de tumeurs kystiques. Le diagnostic peut être évoqué s’il existe une dilatation du canal principal ou de plusieurs de ses branches de division sans calcification. Ces cavités kystiques sont hypo-échogènes. Parfois, on retrouve de multiples échos hétérogènes qui traduisent la présence de mucus solidifié pouvant mimer à tort une tumeur solide [51]. Dans tous les cas, cela doit conduire à la poursuite des explorations.
Dans notre série les patients ayant eu une TIPMP, n’ont pas pu bénéficier d’une échographie abdominale, parce qu’ils étaient admis en urgence : un cas de pancréatite
Le cystadénocarcinome mucineux, apparait comme une masse anéchogéne (sourde). Le plus souvent multiloculaire, parfois uniloculaire, avec des kystes de grande taille, plus de 2 cm, ces kystes sont séparés par des septa ou des cloisons visibles sur l’imagerie échographique.
Les nodules muraux et les végétations apparaissent comme des secteurs hyperéchogènes. Ces structures peuvent prendre un aspect curviligne [53, 54].
Les septations et les excroissances internes sont mieux vues sur l’échographie, grâce à une meilleure résolution spatiale [55, 56].
Ces proliférations peuvent donner un aspect hétérogène à la lésion, allant même jusqu’à un aspect hyper-échogène pseudo-tissulaire. Cet aspect est dû à la multiplication des cloisons et des végétations intra-kystiques [57].
Tomodensitométrie pancréatique
La sémiologie TDM du cystadénome mucineux
Le Scanner Multi-Barrettes est l’examen d’imagerie le plus utilisé pour le dépistage des lésions du pancréas. Il permet de préciser la morphologie de la tumeur, la présence de cloisons ou de calcifications, l’anatomie des canaux pancréatiques et ses rapports avec les organes et structures vasculaires de voisinage.
D’autres signes indirects peuvent aussi être mis en évidence comme une dilatation bi-canalaire, un effet de masse ou une atrophie parenchymateuse distale [49].
Le bilan TDM d'extension du cystadénome mucineux pancréatique cherche à mettre en évidence la thrombose fréquente de la veine splénique, l'invasion non rare des organes de voisinage et les possibles atteintes métastatiques issues des formes dégénérées [58].
Figure 15: Aspect TDM d’un cystadénome mucineux pancréatique.
Dans notre série 3 cas de cystadénomes mucineux ont bénéfécié d’une TDM abdominale, celle-ci a permis de confirmer le diagnostic de la lésion kystique pancréatique et d’en préciser le siège.
La sémiologie TDM de la TIPMP du pancréas associe : – En cas de TIPMP du canal principal :
• Une lésion intra-canalaire d'allure parfois polypoïde
• Une dilatation marquée, tortueuse du canal pancréatique principal • De rares calcifications lésionnelles
– En cas de TIPMP des canaux secondaires :
• L'absence fréquente de mise en évidence de la lésion intra-canalaire • Une dilatation sacciforme et multi-loculée de canaux secondaires
• Une topographie classiquement céphalique et/ou du processus unciforme • Un rehaussement faible des fines parois lésionnelles
– En cas de TIPMP mixte :
• Une lésion intra-canalaire du canal principal
• Une dilatation et un aspect tortueux du canal pancréatique principal
• Une ou plusieurs dilatations sacciformes des canaux secondaires branchés sur le canal principal
• Un rehaussement modéré de la lésion du canal principal et des parois lésionnelles des canaux secondaires après injection IV de produit de contraste iodé [59].
Figure 16: TIPMP pancréatique forme du canal principal, Coupe axiale Dilatation marquée et monoliforme du canal de Wirsung (têtes de flèche). Lésion tissulaire hypo-dense au sein du canal
Figure 17 : TIPMP pancréatique, forme des canaux secondaires, Coupe coronale, dilatation sacciforme de canaux secondaires (têtes de flèche) branchés sur un canal pancréatique principal
(flèche) demeurant fin [59]
Dans notre série 2 cas de TIPMP ont bénéficié d’une TDM abdominale, celle-ci a permis de confirmer le diagnostic de la lésion pancréatique sans préciser le type de canal atteint.
Le scanner abdominal sans et avec injection de produit de contraste constitue l’examen de référence pour la mise en évidence d’un syndrome de masse au niveau du pancréas.
La sémiologie TDM du cystadénocarcinome : Avant l’injection du produit de contraste
Le cystadénocarcinome mucineux apparait comme une lésion bien limitée, avec une paroi épaisse, et parfois des épaississements focaux (nodules pariétaux) [60, 61].
Le liquide intra-kystique est généralement hypodense. Quand le liquide est hémorragique ou infecté, il devient spontanément hyperdense. La densité du liquide intra-kystique varie également en fonction du taux de protéines dans la mucine [62, 63].
Les calcifications pariétales, apparaissent souvent en périphérie, curvilignes en coquille d’œuf [60, 61, 63, 64].
Figure 18: Image scanographique d’un cystadénocarcinome mucineux montrant les calcifications pariétales [62]
Apres injection du produit de contraste
On constate un rehaussement marqué de toutes les zones solides de la tumeur. Ainsi la capsule apparait mieux visible [65].
Le parenchyme pancréatique moule la tumeur et permet de définir précisément ses contours. Le rehaussement des parois kystiques met en évidence les épaississements nodulaires [57].
Un cystadénocarcinome mucineux peut prendre différents aspects, il peut se présenter comme [175] :
Un kyste à contenu purement liquidien
Formation multikystique, avec de gros kystes, se rapprochant ainsi de la forme macrokystique des cystadénocarcinomes séreux.
Une masse avec de très nombreuses cloisons et prolongements papillaires séparant les cavités donnant à la masse un aspect pseudo-solide. Imagerie par résonance magnétique (IRM pancréatique)
Figure 19: Image IRM en coupe axiale, montrant un cystadénome mucineux de la queue du pancréas [68].
Dans notre série 3 cas de cystadénome mucineux ayant bénéficié d’une IRM abdominale, celle-ci a permis d’évoquer le diagnostic de la lésion kystique du pancréas.
Pour les TIPMP, L'IRM (et notamment la bili-IRM) met en évidence des dilatations différentes du canal principal et/ou des canaux secondaires pancréatiques avec un caractère branché de ces lésions sacciformes évocateur du diagnostic. Le nodule intra-canalaire du canal principal et d'éventuels nodules ou septa suspects de malignité au sein des canaux secondaires peuvent également ressortir sur cet examen [69].
Figure 20: Cholangio-pancréatographie-IRM Tumeur intra-canalaire papillaire mucineuse du pancréas mixte. Dilatation kystique globale du canal de Wirsung (flèche blanche) dilatation
Dans notre série un cas de TIPMP a bénéficié d’une bili-IRM, celle-ci a permis d’évoquer le diagnostic d’une tumeur papillaire et mucineuse du pancréas.
Pour le cystadénocarcinome. Le modèle décrit sur l’IRM est tout à fait semblable à celui qui est décrit sur la tomodensitométrie. (Tumeur bien limitée, uniloculaire ou multiloculaire, avec des septations fibreuses, et parfois des calcifications périphériques).
Dans les kystes mucineux la viscosité du contenu varie, faisant varier par la même occasion l’intensité du signal en T1. Pour les plus visqueux, il a été démontré histologiquement qu’ils sont en majorité malins, alors que pour les moins visqueux, ils sont en majorité bénins [71].
En T2 le contenu est fortement hyper-intense et les septa sont facilement vus quand ils existent. La paroi est épaisse et prend aussi le contraste.
Echo-endoscopie pancréatique
L’écho-endoscopie(EUS) pancréatique constitue l’examen de première intention à réaliser pour le diagnostic des lésions kystiques du pancréas [72]. L’EUS facilite le diagnostic de certaines lésions kystiques dont la nature n’est pas clairement élucidée par l’imagerie en coupe [72].
Elle permet grâce à sa haute résolution spatiale de fournir des images détaillées des caractéristiques des lésions kystiques, de dépister les lésions parenchymateuses et de déterminer la résécabilité d’une tumeur kystique maligne.
Malgré son utilisation de plus en plus répandue pour le diagnostic différentiel des tumeurs kystiques, L’EUS reste une technique invasive, de coût élevé et qui n’est pas disponible dans tous les centres hospitaliers [37].
A l’EUS, Les cystadénomes mucineux se présentent sous forme de volumineux kystes à paroi fine, avec quelques cloisons et sans communication avec les canaux pancréatiques [67, 73].
Figure 21: Image écho-endoscopique d'un cystadénome mucineux avec nodule mural [71]
L’écho-endoscopie permet le plus souvent de localiser la TIPMP et de préciser la taille exacte des cavités kystiques. Elle peut mettre en évidence une communication entre la dilatation kystique des canaux secondaires et le canal principal. L’épaississement localisé des parois des canaux et les nodules muraux sont aussi visualisés, mesurés et caractérisés avec des hautes fréquences et l’analyse Doppler [74].
Figure 22: Échoendoscopie sans cytoponction [182]
A. Tumeur intracanalaire papillaire mucineuse du pancréas (TIPMP) d’un canal secondaire (flèche blanche) avec communication avec le canal de Wirsung de diamètre normal (flèche noire).
L’échoendoscopie avec cytoponction constitue l’examen idéal pour explorer un syndrome de masse pancréatique tout en obtenant une preuve histo‐cytologique [75].
Figure 23: Echoendoscopie d’un cystadénocarcinome mucineux (CKM) de la partie gauche du corps pancréatique [76]
Dans notre série l’écho-endoscopie a été réalisée chez un seul cas de cystadénome mucineux, elle a objectivé une lésion kystique de 5 cm calcifiée de la queue du pancréas.
3. Etude anatomo-pathologique
a. Technique d’étude Cytoponction guidée par l’échoendoscopie
L’apport de la ponction à l’aiguille fine (PAF) apparait capital dans l’exploration des tumeurs pancréatiques. Elle permet d’éliminer d’autres causes de nodule intraparenchymateux et, en particulier, les nodules de pancréatite chronique dont le diagnostic est difficile, et un nodule hétérogène de la tête du pancréas peut aussi bien ressembler à une tumeur qu’à un nodule de fibrose ou d’inflammation [181].
L’indication de ponction doit être pesée en raison du risque théorique de dissémination intrapéritonéale à la suite du traumatisme tumoral induit par le geste, mais cette complication potentielle concerne essentiellement les tumeurs du corps et de la queue du pancréas [168].
La fiabilité de la ponction pour le diagnostic de tumeur du pancréas est variable et dépend de la technique et de l’expérience de l’opérateur. Elle apporte le diagnostic dans 75 à 85% des cas environ [169]. Mais la prudence s’impose et seul le résultat de malignité doit être pris en compte. Un diagnostic de pancréatite chronique doit toujours être confronté à l’ensemble du bilan clinique, biologique, et radiologique.
Ponction-biopsie du pancréas
Les biopsies doivent être réalisées sur le site tumoral le plus facile d’accès (pancréas ou foie le plus souvent) et en privilégiant, pour le pancréas, la voie écho endoscopique à l’abord transpariétal sous contrôle TDM [170, 171].
Elle est indiquée dans trois situations :
Doute diagnostique avec une lésion bénigne
Une tumeur non résécable mais sans métastase facilement accessible par voie transpariétale, pour avoir une preuve histologique avant de débuter le traitement médical
Une tumeur potentiellement résécable si un traitement néoadjuvant est envisagé Il est important de rappeler que la preuve cyto/histologique de malignité n'est pas systématique ni nécessaire avant la résection chirurgicale pour une maladie résécable d’emblée, et qu'une biopsie non informative ne doit pas retarder la résection chirurgicale en cas de forte suspicion clinique de cancer pancréatique. A contrario une ponction sous EE et des biopsies d’ampoule seront conseillées pour éliminer une pancréatite auto- immune de type 1 en cas de tumeur de la tête du pancréas chez un patient à risque chirurgical élevé ou quand la tumeur présente certaines caractéristiques (absence de dilatation du canal de Wirsung en amont de la masse, aspect de cholangite associé). Une aiguille à biopsie de 20G ou 22G sera alors privilégiée.
Pièce d’exérèse
La pièce opératoire est adressée fraiche, non fixée, au laboratoire si les conditions locales le permettent, ce qui permet de la photographier et d’effectuer des prélèvements qui sont éventuellement congelés afin de constituer une banque de tissu.
Le pancréas est classiquement disséqué à l’état frais avant fixation. Le canal de Wirsung et le canal cholédoque (en cas de DPC) sont cathétérisés depuis leur recoupe chirurgicale jusqu’à la papille puis ouverts sur la face postérieure de la pièce. Cette cathétérisation peut être rendue difficile ou impossible en raison de la présence de la tumeur qui peut comprimer les canaux ou bien les obstruer par un bourgeon endoluminal. La fixation formolée est ensuite effectuée pendant 48 heures.
L’étude de la pièce comporte une étude macroscopique, une étude microscopique, et une étude immunohistochimique.
b. Moyens d’étude