Les Observations
APPORTS DE LA BIOLOGIE MOLECULAIRE
Cette technique a un intérêt en préopératoire afin d’aider au diagnostic de dégénérescence et à la prise de décision thérapeutique (chirurgie).
L’ADN peut être extrait à partir du matériel de ponction sous échoendoscopie. La ponction peut intéresser soit le liquide du kyste, soit l’épaississement pariétal. Les deux mutations les plus fréquemment retrouvées sont les mutations de l’oncogène KRAS et GNAS. La mutation de l’oncogène KRAS siège au niveau des exons 1 et 2 et plus particulièrement au niveau du codon 12 (mutation de loin la plus fréquente) plus rarement au niveau des codons 13,19, 59 et 61.
La forme sauvage du codon 12 est GGT (pour acide aminé glycine). La mutation survient en général sur le premier ou le deuxième nucléotide. Par ordre de fréquence, les formes mutées sont GAT (acide aspartique), GTT (valine) et enfin CGT (arginine).
La mutation de KRAS est mise en évidence dans l’évolution des TIPMP dans 50 % des cas, tous types anatomopathologiques confondus. La fréquence de la mutation de l’oncogène KRAS est variable selon le sous-type histologique : la mutation est plus fréquente dans le type intestinal alors qu’elle est moins fréquente dans le type gastrique et oncocytaire [85, 86].
La mutation ponctuelle de GNAS est retrouvée sur le codon 201; il existe deux types de mutations R201C ou R201H (substitution de l’arginine par une cystéine ou une histidine).
La mutation GNAS est mise en évidence dans 60 à 80 % des TIPMP et apparaît précocement dans leur évolution; en revanche, aucun adénocarcinome du pancréas n’est muté pour GNAS, sauf si la carcinogenèse a pour point de départ une TIPMP. GNAS semble donc être pour l’instant un gène muté spécifiquement au cours des TIPMP [87, 88].
Cystadénocarcinome mucineux (CKM)
MACROSCOPIE
Il est macroscopiquement kystique, multiloculaire, à contenu mucineux et limité par une pseudocapsule fibreuse d’épaisseur variable. Grossièrement, il est bien circonscrit, de taille variable allant de 2 à 30 cm.
La surface interne montre des projections papillaires et /ou des nodules, particulièrement pour les tumeurs de haut grade de dysplasie ou le carcinome invasif [178].
Figure 34: Piéce opératoire fermée représentant un volumineux cystadénocarcinome mucineux (CKM) [89]
A la coupe, la tumeur est caractérisée par : [91, 92]
Une paroi irrégulière, fibreuse, plus ou moins épaisse (jusqu’à 20 mm par endroits). Des calcifications murales, périphériques contrairement à ce qui se voit dans le cas
du cystadénome séreux.
Des kystes de grande taille : diamètre supérieur à 20 mm remplis par un liquide mucineux, visqueux, parfois nécrotico-hémorragique ou hémorragique pur.
La présence de prolongements de la paroi interne des kystes vers la cavité, plus ou moins longs, prenant un aspect papillaire ou polypoïde.
Ces végétations peuvent aller d’une paroi à l’autre et former ainsi des cloisons internes. Le contenu des kystes peut changer en viscosité, en couleur, et en transparence [93]. Un CKM peut présenter une réaction inflammatoire péri kystique [90].
MICROSCOPIE
Les kystes sont bordés de cellules épithéliales cylindriques, sécrétant de mucus avec occasionnellement des cellules endocrines. Le glycogène est absent.
La malignité est attestée par la présence de foyers d’infiltration du stroma. En l’absence de zones résiduelles de cysadenome mucineux présentant des signes de dysplasie, il est difficile de distinguer le Cystadénocarcinome mucineux d’un adénocarcinome canalaire kystique ou d’une forme maligne de TIMP [178].
IMMUNOHISTOCHIMIE
La plupart des tumeurs expriment les antigènes épithéliaux (Cytokératine 7, 8, 18, 19, et EMA) et le CEA. Quelques tumeurs peuvent être positives pour les marqueurs endocrines, particulièrement la sérotonine. Quand la tumeur comporte des aires sarcomateuses ou pseudo sarcomateuses, elle montre une immunoréativité pour les marqueurs mésenchymateux (Vimentine, actine muscle lisse) [179].
Figure 35: Aspect microscopique d’un cystadénocarcinome mucineux (CKM) invasif [95]
Figure 36: Tumeur kystique mucineuse « borderline » bordée par des cellules cylindriques stratifiées montrant le polymorphisme nucléaire et la perte de polarité nucléaire [95]
Adénocarcinome mucineux non kystique
L’adénocarcinome mucineux est une tumeur épithéliale canalaire infiltrante du pancréas caractérisée par la présence, dans au moins 80% du néoplasme, de larges flaques de mucines stromales extracellulaires contenant des cellules néoplasiques suspendues. Les adénocarcinomes mucineux ont tendance à être larges et bien délimités et surviennent presque toujours en association avec un néoplasme mucineux papillaire intra-canalaire de type intestinal. Les larges flaques de mucine sont partiellement tapissées de cellules néoplasiques cubiques à colonnaires bien différenciées. Les cellules néoplasiques de l’adénocarcinome mucineux présentent une différenciation intestinale. Il existe une forte expression de CDX2 et MUC2, qui ne sont pas exprimés de manière significative dans les adénocarcinomes canalaires classiques [172].
La classification des tumeurs du pancréas de l’organisation mondiale de la santé (OMS) 2010 [96] :
Cette classification est basée sur l’aspect histologique des tumeurs du pancréas Tumeurs épithéliales
Bénignes
- Cystadénome à cellules acineuses - Cystadénome séreux
Lésions précancéreuses
- Néoplasie intra-épithéliale pancréatique de grade 3 (PanIN-3)
- Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas (TIPMP) avec dysplasie de bas ou de moyen grade
- Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas (TIPMP) avec dysplasie de haut grade
- Tumeur intracanalaire tubulo-papillaire
- Cystadénome mucineux avec dysplasie de bas et de grade intermédiaire - Cystadénome mucineux avec dysplasie de haut grade
Lésions malignes - Adénocarcinome ductal : Carcinome adénosquameux Adénocarcinome mucineux Carcinome hépatoide Carcinome médullaire
Carcinome à cellules en bague Carcinome indifférencié
- Carcinome à cellules acineuses
- Cystadénocarcinome à cellules acineuses
- Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas (TIPMP) avec carcinome invasif associé
- Carcinome mixte acinaire-canalaire - Carcinome mixte acinaire-neuroendocrine
- Carcinome mixte acinaire neuroendocrine-canalaire - Carcinome mixte canalaire neuroendocrine
- Cystadénome mucineux avec carcinome invasif associé - Pancréatoblastome
- Cystadénocarcinome séreux
- Tumeur pseudopapillaire et solide (TPPS) Tératome mature
Tumeurs mésenchymateuses Lymphangiome
Lipome
Tumeur fibreuse solitaire
Tumeur à cellules épithélioïdes périvasculaires Sarcome d’Ewing
Tumeur désmoplastique à petites cellules rondes Lymphomes
Lymphome diffus à grandes cellules B Lymphome folliculaire
Lymphome du tissu lymphoïde associé aux muqueuses Lymphome à cellules T
Tumeurs secondaires
La classification TNM (AJCC 2017) [97] :
Cette classification est utile en cas de dégénérescence maligne d’une tumeur kystique. Tumeur (T)
Tx : renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive. T0 : pas de signe de tumeur primitive.
Tis : carcinome in situ (inclue les TIPMP avec dysplasie de haut grade et les CM avec dysplasie de haut grade).
T1 : tumeur limitée au pancréas inférieure ou égale à 2 cm dans son plus grand diamètre.
T1a : Tumeur inférieure ou égale à 0,5 cm dans son plus grand diamètre.
T1b : Tumeur supérieure à 0,5 cm et inférieure à 1cm dans son plus grand diamètre.
T1c : Tumeur entre 1-2 cm dans son plus grand diamètre.
T2 : tumeur supérieure à 2 cm et inférieure ou égale à 4 cm dans son plus grand diamètre.
T3 : tumeur supérieure à 4 cm dans son plus grand diamètre.
T4 : Tumeur étendue au tronc cœliaque et/ou à l’artère mésentérique supérieure et/ou à l’artère hépatique commune, indépendamment de la taille.
N0 : pas de métastase ganglionnaire régionale.
N1 : envahissement de 1 à 3 ganglions lymphatiques régionaux. N2 : envahissement de 4 ganglions lymphatiques régionaux ou plus. Métastases à distance (M) :
M0 : pas de métastases à distance.
M1 : présence de métastase(s) à distance. Les stades pronostiques (AJCC 2017) [77] :
0 : Tis, N0, M0 IA : T1, N0, M0 IB : T2, N0, M0 IIA : T3, N0, M0 IIB : T1-3, N1, M0 III : T1-3, N2, M0 / T4, tout N, M0
IV : tout T, tout N, M1La classification pTNM selon l’UICC, 8ème édition 2017[173]
pTNM UICC 8ème édition applicable aux tumeurs suivantes
-Adénocarcinome et ses variantes -Carcinome in situ : PanIN3
-TIPMP et variante type tumeur intra- canalaire tubulaire (haut grade et invasive) -Carcinome à cellules acineuses
-Tumeurs mucineuses (haut grade et invasive) -Cystadénocarcinome séreux
-Pancréatoblastome -Tumeur pseudopapillaire
-Tumeur mixte
T Tis Carcinome in situ(PanIN-III) T1 Tumeur≤à 2 cm T1a:≤0.5 cm T1b:˃0.5 et ≤ 1cm T1c :>1 cm et ≤2 cm T2 Tumeur > à 2 cm et ≤ 4 cm T3 Tumeur>4 cm
T4 Tumeur envahissant l’axe cœliaque, l’artère
mésentérique supérieure et/ou l’artère hépatique commune.
N Nx Les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées
N0 Absence de métastases ganglionnaires régionales* N1 Présence de métastases ganglionnaires régionales (1
à 3N)
N2 Présence de métastases ganglionnaires régionales (≥ 4N)
M M0 Absence de métastases à distance M1 Présence de métastases à distance
* examen d’au moins 12 ganglions lymphatiques. Les ganglions interaortocaves et ganglions régionaux sont classés en métastases (M1 et non N1)