EXAMENS NEURORADIOLOGIQUES

Nous présentons dans ce chapitre quelques moyens d’imagerie orbitaire.

a. Les radiographies standard [51]

Sont le plus souvent normales. Plus rarement, il est possible d’observer :

- Un élargissement du cadre orbitaire dans les tumeurs anciennes et volumineuses (lésions ayant évolué depuis l’enfance).

- Un élargissement du canal optique ou de la fente sphénoïdale (en cas de tumeur s’étendant au canal optique ou à la fente sphénoïdale).

- Rarement des calcifications sur l’aire tumorale.

b. L’échographie orbitaire [52-53]

L’échographie (mode A et B) a pour elle sa simplicité. Elle est d’autant plus efficace que la lésion est plus antérieure et plus proche du globe. Son intérêt réside dans son aptitude à la caractérisation tissulaire : elle définit parfaitement bien les lésions kystiques et permet dans les formes typiques de diagnostiquer avec certitude un hémangiome caverneux. Malheureusement elle dépend étroitement de la formation et de l’expérience de l’échographiste. Le mode A permet l’analyse quantitative de l’échostructure d’une lésion (réflectivité, atténuation du faisceau ultrasonore par la lésion et homogénéité ou hétérogénéité de cette lésion), il est nettement plus facile, plus précise et plus exacte qu’en mode B, ce dernier correspond à une exploration complémentaire à l’étude du segment antérieur. L’écographie peut être associée à un Echo doppler.

-Indications :

La détection de la lésion en pathologie tumorale orbitaire est toujours effectuée en échographie, sauf les très petites lésions de l’apex orbitaire. La lésion doit cependant avoir un certain volume (environ 15 mm de diamètre) pour être caractérisée avec sûreté.[53]

L’échographie permet de bien analyser les critères topographiques des lésions orbitaires, qu’il s’agisse de la localisation, de la morphologie, des contours, ou des limites du processus. L’utilisation de l’échographie-doppler, dont l’application ophtalmologique existe depuis le début des années 1990, permet d’apprécier la vascularisation de la masse (intérêt en particulier dans la différenciation lymphome – masse inflammatoire), de préciser la nature de certaines lésions (hémangiome caverneux), voire de montrer qu’il s’agit d’une lésion vasculaire [54], en utilisant parfois des manœuvres dynamiques (Valsalva).

Pour les deux cas de syringome chondroïde bénin de l’orbite publiés jusqu'à présent dans la littérature anglaise y compris notre cas, aucune des deux patientes n’a bénéficié d’une échographie orbitaire.

Fig.62 : Echographie normale de l’œil gauche. Coupes transversales montrant quelques

éléments du contenu orbitaire. [55]

Fig.63 : Echo Doppler couleur des vaisseaux de la tête du nerf optique, mode couleur ; aspect

c. Scanner crânio-orbitaire

Le scanner, avant et après injection de contraste, reste l’examen clé en pathologie tumorale orbitaire, à condition d’utiliser des coupes axiales fines réalisées dans le plan des nerfs optiques, et de compléter par de bonnes coupes coronales.

- Technique :

Le patient est en décubitus, les yeux fermés. Après un repérage de profil ou mode radio, une pile de coupes axiale est centrée sur la région orbitaire ou l’ensemble du massif facial et du crâne. L’acquisition (réalisation des coupes) hélicoïdale dure entre 20 et 40 secondes. Elle est généralement réalisée sans injection de produit de contraste dans un premier temps, puis éventuellement avec injection. L’alternative à cette technique est l’association scanner sans injection – IRM sans et avec injection. La rapidité de l’examen permet la réalisation facile de manoeuvres positionnelles. En cas de masse d’allure vasculaire, on peut proposer un angiocanner artériel ou veineux. L’acquisition pour l’angioscanner artériel est faite au cours d’une injection en bolus (très rapide, les artères seules étant opacifiées lors des coupes).

Fig.64 : coupes axiales étagées de TDM crânio-orbitaire objectivant

- Indications :

La TDM est le premier examen à réaliser devant une exophtalmie, il permet tout d’abord la mesure de la protrusion du globe oculaire par rapport à la ligne bi-canthale externe dans le plan neuro-oculaire, passant par le cristallin et le canal optique. Ainsi elle permet le calcul de l’indice oculo-orbitaire (I.O.O), de la largeur prébicanthale externe, et de la longueur axiale. On parle d’exophtalmie si l’I.O.O est supérieure à 70.

L’exophtalmie est classée selon l’I.O.O en trois grades (figure 65):

 Grade I : I.O.O supérieur à 70 et inférieur à 100.

 Grade II : I.O.O égale à 100. La ligne bicanthale est tangente au globe oculaire.

 Grade III : supérieur à 100. Le globe oculaire est en avant.

Les neurochirurgiens ainsi que les ophtalmologues ont pris l’habitude de faire confiance à l’imagerie en coupe, la TDM comme l’IRM, qui sont moins artéfactées que l’échographie, et représentant également les structures anatomiques adjacentes pour localiser la lésion par rapport aux quatre quadrants sur une coupe coronale et à trois secteurs sur une coupe sagittale, afin d’ envisager la voie d’abord et le planning chirurgical. [56]

Fig.65 : TDM et schéma explicatif montrant les degrés

de l’exophtalmie classés selon l’ I.O.O. [56]

La TDM permet une étude orbitaire de bonne qualité, mais la caractérisation d’une masse orbitaire, les extensions lésionnelles, notamment endocrâniennes ou la recherche d’anomalies encéphaliques associées doivent faire réaliser une IRM. La reconstruction tridimensionnelle est particulièrement utile en cas de lésion des parois osseuses.

Un scanner cranio-orbitaire a été demandé pour notre patiente devant son exophtalmie, il était en faveur d’une masse intraorbitaire supérolatérale gauche, bien circonscrite, isodense, réhaussée de façon homogène après administration du produit de contraste et sans aucune érosion osseuse. (Figure 66)

Fig.66: Coupe axiale de TDM cérébrale montrant une tumeur intraorbitaire bien circonscrite de

densité homogène sans érosion osseuse. (notre cas)

Dans le cas rapporté par Kitazawa T, et al. [7], la TDM cranio-orbitaire a montré une masse bien circonscrite, intraorbitaire supérolatérale gauche, étendue jusqu’à l’hypoderme en regard de l’os malaire, refoulant le globe oculaire en avant et en dedans. (Figure 67)

Fig.67 : Coupe axiale de TDM sans injection de produit de contraste objectivant une masse

extraconale latérale gauche comprimant le globe oculaire (le cas de Kitazawa T,et al.[7])

d. Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’IRM cranio-orbitaire est l’examen de choix pour faire le bilan des masses intra-orbitaires du fait d’une très bonne résolution en contraste. Elle permet également de mieux apprécier une compression du nerf optique à l’apex orbitaire, de préciser dans certains cas la nature tumorale. Il peut être demandé d’emblée ou pour complémenter la TDM.

- Technique :

L’examen est réalisé sur un patient en décubitus dorsal après fermeture des yeux et il est informé qu’il ne doit pas bouger pendant l’examen. L’injection de produit de contraste en cas de masse orbitaire est très fréquemment nécessaire, pour, typer la masse, préciser son extension. Ce produit de contraste est un chelate de Gadolinium.

L’ajout de suppression de graisse (Figure 68 A et B) aux séquences en T1 après injection améliore de façon importante la détection des masses prenant le contraste et est utilisée systématiquement dans l’étude de la lésion ainsi qu’un bilan d’extension et une recherche éventuelle d’anomalies encéphaliques associées. [52,58]

Fig.68 (A et B) :IRM cranio-orbitaire en coupe axiale montrant

l’intérêt de la suppression de graisse [58]

-Indications :

Les indications de l’IRM cranio-orbitaire sont très larges, cet examen permettant l’analyse du siège exact, des rapports, de la constitution de la lésion ainsi qu’un bilan d’extension et une recherche éventuelle d’anomalies encéphaliques associées.

Fig.69 : IRM orbitaire.Coupes axiales en T1 et coronale en T2 montrant

quelques structures de la cavité orbitaire objectivées par l’IRM [55]

Chez notre patiente l’IRM cranio-orbitaire a montré une masse arrondie extracônique, homogène, iso-intense en séquence pondérée T1, légèrement hyper-intense en séquence pondérée T2 et rehaussée de façon homogène après l’injection du Gadolinium, associée à un refoulement du globe oculaire en avant et en en bas, et du nerf optique en dedans par effet de masse. Aucune invasion ou adhérence aux structures adjacentes n’a été détectée par l’IRM dans les différentes coupes. (Figure 70)

Fig.70 : IRM cranio-orbitaire (notre patiente)

A/coupe sagitale en T1 montrant une masse orbitaire supérolatérale isointense refoulant le globe

oculaire en bas et en avant.

B/coupe axiale après injection du gadolinium montrant une masse orbitaire latérale gauche rehaussée

de façon homogène par le produit de contraste refoulant le globe oculaire et le nerf optique en dedans.

C/coupe coronale en T2 montrant une masse super latérale légèrement hyper-intense refoulant le nerf

Dans le cas rapporté par Kitazawa T, et al.[7] l’IRM orbito-crânienne a montré une masse bien circonscrite refoulant le globe oculaire en bas et en dedans. (figure71)

Fig.71 : IRM orbitaire en coupe coronale objectivant la masse supérolatérale

comprimant le globe oculaire. (Le cas de Kitazawa [7])

Concernant l’étude menée par notre service précédemment citée [9], douze cas sur 28 soit 42,85 % ont bénéficiés d’une TDM et d’une IRM fronto-orbitaire. Une TDM crânio-orbitaire a été suffisante pour traiter 10 malades (35,71 %). Une IRM a été demandée directement en première intention chez 6 cas (21,42 %).

Donc 22 patients ont eu une TDM soit 78,58 % et 64,28 % ont eu une IRM. Les radiographies standards ont été systématiquement demandées chez tous nos malades.

Ainsi on peut conclure que la TDM et l’IRM jouent un rôle important pour réaliser un diagnostique de présomption, discuter les principales possibilités de diagnostic différentiel, permettent surtout de bien situer la tumeur, en déterminant ses rapports dans l’orbite, ce qui aide à porter les meilleures indications chirurgicales notamment concernant le choix de la voie d’abord, élément-clé dans le succès thérapeutique. Pourtant elles restent insuffisantes pour poser le diagnostique.

2. BIOLOGIE :

Les tests de laboratoire de routine (numération formule sanguine, V.S…) complètent les examens radiologiques afin d’orienter l’enquête étiologique.

3. HISTOLOGIE :

La non spécificité de l’aspect clinique et neuroradiologique du S.C rend le diagnostique plus difficile, seule l’histologie peut poser un diagnostique de certitude. La biopsie peut être proposée, comme dans le cas de Kitazawa T, et al.[7], elle se fait sur tissu frais en extemporané ou après inclusion avec coloration spéciale, mais en générale proscrite à cause du risque d’ensemencement. L’étude histologique sera détaillée dans le chapitre « anatomopathologie ».