Examens complémentaires :

E. Examens complémentaires :

Avec un bon interrogatoire et un bon examen physique, plus d’ hernies inguinales peuvent être diagnostiquées dans le bureau. Malgré un interrogatoire raisonnable, dans certains cas, la hernie peut ne pas être mise en évidence à l’examen clinique dans le bureau. Certains chirurgiens choisissent d'opérer le patient en s'appuyant seulement sur un bon interrogatoire. Le problème avec cette approche est qu'elle peut conduire à procéder à une opération inutile ou incorrecte. Les parents peuvent être confus au sujet du bon côté ou il peut y avoir une alternative en matière de diagnostic, tel qu'une tuméfaction causée par un testicule rétractile ou adénopathie temporaire comme nous le verrons dans le chapitre de (diagnostic différentiel). La tuméfaction peut être simplement une faiblesse fruste de la paroi abdominale inférieure facilement visualisées chez un enfant mince, sans qu’il n’y ait une vraie hernie ou sac herniaire. L'acte de l'exploration et la recherche d'un sac herniaire qui n'est pas présent, peut causer plus de mal que durant la réparation d'une hernie vraie : Bien que rare, une lésion du canal déférent, une atrophie testiculaire, testicule non descendu iatrogène, ou complications anesthésiques peuvent se produire. Par conséquent, tous les efforts afin d'éviter une procédure inutile devraient être entrepris. [43]

1. Examens radiologiques :

Mis à part une bonne anamnèse et un bon examen clinique ou des preuves photographiques, des études radiographiques peuvent parfois être utilisées pour évaluer la présence d'une hernie inguinale. [43]

 Herniographie :

Herniographie est effectuée en injectant un produit de contraste dans la cavité abdominale pour évaluer le sac herniaire à différents intervalles de temps [43]. Cette

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technique présente un faible taux de faux positifs et une sensibilité de 81% à 100% et spécificité de 92% à 98% [43]. Herniographie peut également être bénéfique dans le diagnostic de hernies bilatérales. Toutefois, il s'agit d'une procédure invasive et douloureuse qui implique le rayonnement et un faible risque de perforation de l'intestin [44]. En outre, les enfants peuvent exiger la sédation durant la procédure.

 Echographie :

L’échographie a plus récemment été utilisée dans le diagnostic des hernies inguinales en pédiatrie. Certaines études israéliennes ont préconisé l'utilisation de la largeur ou diamètre du processus vaginalis [43] dont le point de référence était la nature hypoéchogène au milieu du canal inguinal correspondant à l’anneau interne du canal inguinal, à l'échographie pour déterminer si un patient a une hernie inguinale [45]. Un canal inguinal normal en préopératoire est corrélé à une largeur échographique préopératoire du canal inguinal de 3.6 +/- 0.8 mm. De même, la persistance de PV, la hernie, la volumineuse hernie, et l'hydrocèle étaient trouvés lors d’une largeur échographie préopératoire du canal inguinal égale à 4.9+/- 1.1, 7.2+/- 2.0, 12.8+/- 3.6, et 4.8+/-2,2 mm, respectivement [45].

Cependant, comme un examen physique dans le bureau peut ne pas être concluant, la hernie peut ne pas être visible au moment de l'échographie si les intestins ne sont pas en saillie à travers l’ouverture du Processus vaginalis et dans le sac herniaire [43]. En outre, le diagnostic échographique est également très dépendant de l'opérateur et peut ne pas être aussi précis dans des mains inexpérimentées. À certains moments, des signes cliniques tel qu’un cordon épaissi ou un signe de gant de soie peuvent être utilisés pour aider à confirmer la présence d'une hernie inguinale, vu que l’échographie peut être aussi inexacte, en particulier chez les filles de plus de 2 ans et les patients avec une grande quantité de tissu adipeux dans la région inguinale, chez qui on peut échouer de localiser l’anneau inguinal interne, pour se trouver dans la contrainte de réaliser une exploration laparoscopique [43, 46].

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Dans notre population d’étude, Nous avons constaté que le recours aux examens complémentaires pour le diagnostic d’hernie inguinale chez l’enfant est peu courant. En effet nous avons fait 5 échographies sur 111 cas d’hernie inguinale soit dans 4.5% des cas. Elle trouve une tuméfaction inguinale, la mesure et cherche un éventuel contenu digestif. Parfois elle peut fausser le diagnostic comme nous l’avons constaté dans notre population d’étude, en étant en faveur d’un canal péritonéo-vaginal libre alors qu’il s’agissait d’une hernie inguinale, ou en faveur d’une masse rappelant la structure de l’ovaire alors qu’il s’agissait d’une vacuité de sac herniaire en per opératoire.

2. Photographies numériques : [43]

Au lieu de faire des examens radiologiques, on peut utiliser des photographies des parents qui peuvent être considérées comme un complément de l'examen physique. L'utilisation d'images numériques pour étayer la présence d'une hernie inguinale pédiatrique est essentiellement libre, pratique pour les parents, et indolore pour l'enfant. elle élimine le besoin pour plus d'imageries diagnostiques et ne pose aucun risque pour le patient. Le chirurgien doit examiner attentivement les photos parce que toutes les bosses ressemblent à une hernie typique. Les photos sont de 100% de précision dans le diagnostic de la pathologie inguinale dans la population pédiatrique. L'adoption de cette approche a permis de planifier la chirurgie sans exiger que les familles retournent au bureau avant la procédure, elle a fait preuve aussi d’un gain de temps et de charges de la famille.

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VII. EXPLORATION DU COTE CONTROLATERAL

La gestion de la région controlatérale chez un enfant atteint d'une hernie

inguinale unilatérale connue a été débattue depuis plus de 50 ans [47]. Il y a à la fois des avantages et des inconvénients dans la seule réparation de la hernie inguinale unilatérale et dans l'exploration / réparation de la région inguinale controlatérale [48,49]. Donc, malgré des recherches approfondies dans le domaine des hernies inguinales en pédiatrie, aucun consensus n'a vu le jour en ce qui concerne le traitement le plus approprié des enfants qui présentent une hernie unilatérale, le débat tourne autour de l'approche historique du côté opposé à ces patients [50] .

L'apparition d'une hernie inguinale controlatérale après la réparation d'une hernie inguinale unilatérale ou ce qu’on appelle hernie inguinale métachrone (MIH) est un problème bien reconnu en chirurgie pédiatrique [51]. En cas de hernie unilatérale, le risque d'opérer le seul côté cliniquement décelable était d'exposer l'enfant à une bilatéralisation métachrone [42, 43, 44, 45] et ainsi de devoir l'opérer une deuxième fois. Ce souci a longtemps opposé les partisans de l’exploration systématique du côté controlatéral à ceux qui jugent un tel acte inutile et même dangereux [46.47.42.45.48]. Intervenir de façon systématique du côté opposé devait permettre d'éviter un second acte opératoire et anesthésique chez les sujets à risque (prématurité, dysmaturité, hernie à participation ovarienne). Mais le risque de bilatéralité reste faible, de l'ordre de 10 %. C'est pourquoi bon nombre d'explorations controlatérales exposent à un abord chirurgical inutil. La balance bénéfice/risque ne pèse pas en faveur de cette attitude. En effet, la dissection inutile d'une région inguinale expose toujours à des lésions, soit des éléments du cordon spermatique, soit des rameaux nerveux sensitifs de la région.

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Certains chirurgiens recommandent l’exploration controlatérale régulièrement, ou, en fonction de l'âge (moins de 1 an ou 2 ans), sur la base des résultats d'une grande incidence de la persistance du Processus vaginalis controlatérale (CPPV) [52, 53]. Cependant, d'autres enquêtes ont révélé que l'incidence de la hernie controlatérale après herniorraphie unilatérale était aussi faible que 5,6 à 22% (quoique qu’un taux d'incidence plus élevé fût observé dans une étude à long terme de suivi) donc, une opération unilatérale est recommandée [54, 55].Dans notre service, nous n'explorons pas systématiquement le côté controlatéral de la hernie. Dans notre série nous avons pu observer 2 cas d’hernies inguinales (1.8%) apparaissant sur le coté opposé de l’hernie inguinale initiale qui a bénéficié d’une cure chirurgicale ancienne, ce sont donc 2 IHM. Si on pratiquait une exploration controlatérale systématique, nous aurions fait 109 explorations controlatérales inutiles pour éviter 2 IHM, ce qui parait illogique, et ce qui étaie la pertinence de l’attitude des chirurgiens de notre service.

Le diagnostic Pré-ou peropératoire de CPPV est important pour éliminer la nécessité d'une deuxième opération, et certains méthodes d'investigation, tels que herniographie, [56] pneumopéritoine peropératoire, [57] et, récemment, la laparoscopie, [58] qui peut être l'outil idéal pour diagnostiquer un CPPV peropératoire,il est à la fois sensible, spécifique, rapide et sûre [59] ,ont été signalés comme des détecteurs du CPPV. Herniographie nécessite une technique habile et comporte un risque de complication [51]. Les autres procédures peropératoires, comme pneumopéritoine ou laparoscopie, semblent prolonger le temps d’exploration et comportent également des risques de complications. Cependant, si l'échographie ou pourrait être utilisée pour détecter un CPPV, elle fournirait une méthode sûre et simple [51]. Bien que l'ensemble de ces techniques soit conçu pour déterminer s'il y a un CPPV, aucun d'entre eux ne peut prédire avec précision quand un enfant avec CPPV développerait une hernie symptomatique [60].

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