Les alternatives thérapeutiques de la gestion de l’hernie inguinale géante :

E. Les alternatives thérapeutiques de la gestion de l’hernie inguinale géante :

En raison de la taille massive et les tissus en excès, la gestion des hernies inguinales géantes présente des défis uniques pour le chirurgien. Les techniques de cette gestion ont été discutées rarement chez les adultes et encore moins dans la population pédiatrique. La préoccupation commune est une perte de domaine abdominale et une incapacité à réintroduire le contenu dans l’abdomen au moment de la fermeture de l’hernie. [252]

Dans un effort pour augmenter le domaine abdominal, pneumopéritoine préopératoire a été décrit, mais il ne semble être appliqué à la population néonatale de hernie inguinale [253, 254]. L’inquiétude de cette approche inclut le potentiel de causer une poursuite de l'expansion du sac herniaire. En outre, le pneumopéritoine préopératoire nécessite une hospitalisation préopératoire prolongée pour permettre la dilatation.

Chirurgie de réduction d'intestin a également été suggérée par d'autres auteurs comme une option lorsque les organes du sac herniaire ne peuvent pas physiquement être ajustés à la cavité abdominale au moment de la fermeture [255, 256]. Toutefois, l'inquiétude sur le développement du syndrome de l'intestin court a limité cette approche dans la population pédiatrique.

Enfin, certains ont suggéré d’utiliser des mailles à travers une incision de laparotomie avec les volets de la peau du scrotum pour accroître la capacité abdominale [257].

Peu de rapports et séries de cas décrivent la gestion de cette hernie chez les nourrissons. Banieghbal [258] a publié sa série de hernie inguinale géante où, via une incision à l’aine, une simple excision du sac herniaire est facilitée par l’extériorisation du testicule. Cette série de patient a signalé un taux de récidive remarquablement bas et une courte durée de l'intervention unilatérale et pour hernies inguinales bilatérales géants.

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Dans une étude récente rapportée par Khozeimeh et al [259], les auteurs décrivent le cas d'un nouveau-né avec hernies inguinales géantes bilatérales et la perforation prénatale. En leur rapport de cas, les auteurs ont choisi de réparer la défection herniaire principalement par l'incision de laparotomie.

Dans le rapport de cas américain en 2011 [252] portant sur un nouveau né masculin avec hernie inguinale géante contenant l’ensemble de l’intestin grêle avec défaillance de la musculature abdominale (Fig. 63), on a proposé une approche alternative pour la gestion de ce problème difficile, on a aussi réussi à réduire et réparer l’hernie inguinale géante via une incision standard de l'aine. C'est l'opinion des auteurs dans les cas de nouveau-nés avec une géante hernie inguinale, une incision à l'aine paraît une voie d’abord logique. L'intestin herniaire peut être examiné facilement via cette voie d’abord. Les viscères abdominaux étaient fixés à l'abdomen par la mise en place temporaire d'un Cathéter urinaire Foley (ballon gonflé) à travers le défaut herniaire (fig. 64A). Cela a permis une dissection sécurisée et circonférentielle du grand sac herniaire à partir des structures du cordon, et a permis aussi au chirurgien d'évaluer le canal inguinal et le plan efficace pour une réparation du défaut présent avec ou sans filet. La ligature haute du sac herniaire a ensuite été effectuée. En cas de plancher musculaire du canal inguinal inexistant et pour recréer le sol inguinal, un patch prépéritonéal peut être placé, recréant le plancher pelvien. Dans le rapport américain, on a choisi un placement prépéritonéal d’un maillage biologique en vue de renforcer la réparation musculaire mais aussi pour éviter les adhérences potentielles des mailles de la réparation à l'une des structures du cordon. Une découpe en "trou de serrure" a été faite dans la maille pour permettre le passage des structures du cordon à travers le néo-anneau interne. Le maillage a été fixé en bas à la symphyse pubienne et supérieurement à la musculature de la paroi abdominale présente en utilisant monofilament résorbable. Ce patch a ensuite été recouvert par la convergence des

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tissus musculaires disponibles sous les structures du cordon avec des sutures interrompues en monofilament résorbable (figure 64B). A la fin de l’opération, un laparoscope est placé dans l’abdomen afin de mieux évaluer la réparation de l’hernie. Étant donné l'espace potentiel créé par le sac herniaire à travers le bas de l'abdomen, un drain peut être placé pour évacuer les sérosités postopératoires attendues (figure 64C). Cependant les auteurs pensent que la laparoscopie après réparation est probablement inutile et n’ajoute aucun bénéfice de manière significative à la cure, en outre, elle prolonge encore plus le temps de l’opération déjà longue. On note, qu’il y a une certaine inquiétude quant au risque de récidive compte tenu de l'usage du fil résorbable et maille biologique. Cela a été comme une cause de récidive en cas de hernie diaphragmatique et hernie de la paroi abdominale. Dans le cas américain, il y avait un tissu natif disponible, qui aurait permis une réparation primaire seule, et la maille biologique a été placée juste pour le renfort. Bien que le suivi avec ce patient soit relativement court, à 6 mois, la réparation semble être durable. Cette technique est sans danger et peut empêcher la nécessité d’une laparotomie chez les futurs patients.

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Fig. 64 : Réparation de la hernie inguinale géante

(A) Placement du ballonnet du cathéter urinaire dans la défaillance permettant une dissection sécurisée du sac herniaire.

(B) Maille prépéritonéale placée et couverte avec les tissus musculaires abdominales disponibles pour la réparation du déficit. Les structures du cordon peuvent être identifiées en passant à travers le néo-anneau interne (1) vers le scrotum (2).

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XI. COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES

En raison de l'extrême régularité avec laquelle la chirurgie de l’hernie inguinale pédiatrique est effectuée, la minimisation des complications est d’une importance particulière pour la pratique du chirurgien pédiatrique. En effet, les complications de chirurgie de l’hernie inguinale se produit dans 1,7% à 8% de tous les cas, même si ces études varient dans leurs rapports de «complications mineures» et généralement incluent les patients pédiatriques de tous âges [260, 261]. le taux de complications majeures rapporté dans la littérature est de 5.2% [262], une autre étude se limitant sur une population pédiatrique d’âge inferieur à 2 ans a trouvé un taux de complication globale de 14,9% qui est supérieur au taux précédemment mentionné, ce qui est en faveur d’une considération du jeune âge comme facteur de risque intrinsèque des complications postopératoires [263, 264].En outre, une autre étude sur des patients de moins de 5 kg de poids qui ont démontré un taux global de complications aussi supérieur (14,4%) étaie cette conclusion [265].