Exérèse carcinologique et Curage ganglionnaire :

Dans notre étude, nous avons 12 cas de tumeurs malignes du pavillon de l’oreille dont 8 CBC et 4 CE. Parmi les 8 cas de CBC, 3 cas ont subis une amputation totale du pavillon de l’oreille, 3 cas ont subis une amputation subtotale du PO et 2 cas ont subis une exérèse partielle cunéiforme, tous sans curage ganglionnaire. Parmi les 4 cas de CE, 2 cas ont subis une amputation totale élargie du PO élargie à la peau pré-tragienne et mastoidienne, 2 casont subis une amputation totale du PO et 1 cas a subis une amputation subtotale du PO, tous avec curage Sus Omo-hyoidien Parotidectomie totale avec conservation du VII.

Vu la consultation tardive des patients, ils sont vu à un stade avancé, la tumeur maligne a le plus souvent envahis une grande partie du pavillon d’où une exérèse carcinologique le plus souvent totale ou totale élargie afin d’éviter toute récidive, avec ou sans curage ganglionnaire dépendamment des cas.

Comparativement à d’autres études, où le malade est vu plus précocement, la tumeur est de plus petite taille, donc une exérèse plus petite, par exemple, Trois cas de CBC nodulaire chez l’homme dans une étude menée par Dr M.

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Henry (GCDSFD, Rennes, France), de la partie moyenne de la face postérieure du pavillon de l’oreille, de moins de 1 cm de diamètre, sont excisés avec une marge de sécurité de quatre millimètres.

Dans une autre étude menée par A. Ganeval-Stoll à propos de 30 cas de CE

[115], le traitement a été, dans tous les cas, exclusivement chirurgical, comportant 26 exérèses partielles (87 %) dont 23 exérèses transfixiantes en trois plans (peau-cartilage-peau) et trois exérèses en deux plans (peau- cartilage) ainsi que quatre auriculectomies (13 %). Dans ces cas d’auriculectomies, la taille tumorale moyenne était de 23,2 mm, avec des localisations proximales (conque, racine de l’hélix, face postérieure du pavillon).Des gestes ont été associés dans les deux cas d’extensions locorégionales : une parotidectomie conservatrice et un évidement ganglionnaire cervical pour un patient, évidement ganglionnaire cervical seul pour un patient.

Les marges de sécurité étaient de 5 mm dans 31 % des cas, de7mmdans23%descasetde10mmdans46%descas; pour l’ensemble de la série, la moyenne est de 9,8 mm.

Dans quatre cas (13 %), les exérèses étaient histologiquement incomplètes et les patients ont été réopérés. Le délai de reprise chirurgicale était en moyenne de 22,5 jours (de 17 à 29 jours).

Dans la série de Staub et al. en 2008 [117], la marge standard pour les exérèses de CE, quelqu’en soit le siège, était de 10 mm. Le taux d’exérèse incomplète était néanmoins de presque 12 %.

Ainsi, les recommandations globales de l’HAS apparaissent minimalistes pour les marges des CE de l’oreille et doivent impérativement êtrerespectées d’emblée lors du geste initial : 6 mm pour les petites lésions de moins de 1 cm ; 6mm à 1cm pour les lésions de 1 à 2cm. Un problème de conservation se pose

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pour les lésions de plus de 2 cm. En effet, au-delà de 2 cm une exérèse avec des marges de 1 cm rend caduque toute tentative de reconstruction. L’auricu lectomie s’impose, gage d’un meilleur contrôle carcinologique. Si la lésion est distale, la conservation de la racine de l’hélix peut permettre le port de lunettes chez le patient âgé. En cas de lésion proximale, la localisation et la taille sont des facteurs de gravité et l’exérèse doit impérativement emporter l’oreille dans sa totalité.

Il est acquis que le traitement de choix des carcinomes spinocellulaires de l’oreille est l’exérèse chirurgicale, en revanche, la place des traitements adjuvants est mal codifiée.

Aussi, la chirurgie reste le traitement de référence des CBC puisque c’est la modalité thérapeutique qui permet à la fois un traitement radical et un examen anatomopathologique de la lésion et de ses marges d’exérèse. Elle donne par la même occasion le taux le plus élevé de guérison [118].

2) Reconstruction :

Dans notre étude, la reconstruction du pavillon de l’oreille a été faite soit grâce à des lambeaux cervicaux de rotation (34%), soit à des lambeaux du muscle temporal +Lambeau cervical de transposition+greffe dermique+mise en place un conformateur pour le CAE (33%) soit à des sutures simples (33%), exclusivement dans le cas d’un CBC).

Dans notre contexte, on a recourt au moyen de reconstruction le plus simple, le plus efficace, vu le stade tardif et la taille de la tumeur ainsi que son extension et le risque de métastase qu’elle peut engendrer, l’aspect esthétique passe au dernier plan.

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Selon l’étude menée par A. Ganeval-Stoll, la reconstruction costale est rarement pratiquée chez le patient âgé et l’épithèse fixée à la mastoide est l’alternative la plus souvent retenue.[115]

Selon une étude menée par P. Jacquet (Dermatologie, Hyères, France) [119], la greffe de peau totale impose deux interventions distinctes, un temps opératoire plus long, une surveillance répétée de la greffe. Elle est donc plus chronophage et le risque de nécrose secondaire n’est pas négligeable dans cette localisation. Le lambeau de transposition est plus simple, la laxité du pli postérieur et de la région mastoidienne permet un déplacement tissulaire qui peut monter assez haut après fermeture de la PDS secondaire. Le pédicule est large permettant la bonne vitalité du lambeau. Le lambeau de transposition de type LLL peut réparer une PDS de l’oreille postérieure avec atteinte de l’hélix.

3) Radiothérapie :

La radiothérapie a été réalisée chez 100% des patients ayant un CEC contre 37% des patients ayant un CBC avec amputation totale du PO.

L’indication de la radiothérapie, en première intention, n’a jamais été retenue dans notre série.

Selon des études récentes, l’association chirurgie/radiothérapie adjuvante serait plus efficace que la chirurgie seule (récidive locale 20 % contre 43 % et survie 73 % contre 54 %) [120].

Concernant les localisations secondaires parotidiennes, Bron et al. rapportent que la radiothérapie est le seul traitement qui aurait un impact significatif sur le contrôle local de ces lésions. Les études comparant la survie à 5ans après chirurgie et après chirurgie/radiothérapie mettent en évidence une

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augmentation de la survie avec le traitement associé, cependant la différence n’est pas toujours significative [120].

De même, selon John en 2009, la thérapeutique de choix des CSC métastatiques serait l’exérèse chirurgicale associée à une radiothérapie [121].

Dans une série de Taylor et al., le contrôle de la maladie est de 63 % après parotidectomie, 46 % après radiothérapie seule, 89 % après chirurgie associée à la radiothérapie [121]. Lorsque les marges d’exérèse sont saines, qu’il n’y a pas d’envahissement du nerf facial, la guérison serait obtenue après association de la chirurgie et de la radiothérapie [121]. Les indications de la radiothérapie adjuvante semblent être : la récidive, les exérèses incomplètes, l’invasion péri-nerveuse et les métastases ganglionnaires, l’effraction capsulaire et la faible différenciation de la lésion à l’examen histologique.

De plus, l’examen histologique de curages, chez des patients ayant une localisation secondaire parotidienne d’un CE de l’oreille, met en évidence 16 à 44 % de métastases cervicales infracliniques ; dans notre série, représentée par un seul cas ; Ainsi, certains auteurs ont conseillé de pratiquer une parotidectomie et un curage cervical (I-II- III) chez tous les patients porteurs d’une métastase parotidienne même en l’absence d’adénopathies cervicales palpables [122]. En cas de curage positif, une radiothérapie adjuvante devrait être associée. En cas de métastase parotidienne, une radiothérapie cervicale serait de mise si le curage n’est pas pratiqué, si il est dépassé chirurgicalement [123].

Selon les recommandations de l’HAS en 2010 [117], il n’existe pas d’indication aux curages cervicaux systématiques ni aux parotidectomies prophylactiques.

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En cas d’atteinte ganglionnaire cervicale confirmée histologiquement, un curage est indiqué. En cas de curage incomplet, d’envahissement important ou de rupture capsulaire, une radiothérapie adjuvante doit être discutée en réunion de comité pluridisciplinaire. Pour les lésions à haut risque, la technique du ganglion sentinelle peut être utilisée mais uniquement dans le cadre d’essais contrôlés. [117]

E. Evolution

L’évolution est jugée bonne dans la majorité des cas sur la base de critères cliniques, histologiques et radiologiques. On peut citer parmi les complications immédiates un cas de parésie frontal résiduel et un cas de souffrance de lambeau traitée par cicatrisation dirigée.

Avec un recul de 3 ans, aucun cas de récidive local ou locorégional n’a été rapporté, autant pour les CBC que les CE

Quant aux complications tardives, aucune récidive ni aucune sténose du CAE n’ont été rapportées (plusieurs malades perdus de vue).

A titre de comparaison, selon une étude faite en 2012, le taux de récidive global des CBC, agressifs ou non, varie entre 4 et 18% selon les études [124, 125]. Le taux de récidive des CBC sclérodermiformes de grande taille (> 2 cm) est mal documenté dans la littérature [126].

Les tumeurs récidivantes sont de plus petite taille que les tumeurs primitives. La plupart des récidives tumorales sont dues à des CBC sclérodermiformes, suivis par les types nodulaires puis superficiels [127].

En cas d’exérèse incomplète (surtout profonde), le taux de récidives varie entre 12 et 41% [128].

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Le taux de récidive à 5 ans est de 3,3% pour les CBC primitifs, contre 7,3% pour les CBC récidivants.

En ce qui concerne les CE, dans des séries rétrospectives, les tumeurs de taille supérieure à 2cm ont 2 fois plus de risque de récidiver localement. (SOURCE : Prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome épidermoi(de cutané (spinocellulaire) et de ses précurseurs, selon l’INCa et l’HAS).

Le taux de récidives régionales ou à distance des CE avoisine 10%. 95% de ces évolutions se produisent dans les 5 ans suivant le diagnostic, et 70-80% dans les deux premières années. Par ailleurs, 30-50% des patients développent un second cancer cutané primitif de la peau (non-mélanocytaire) dans les 5 ans suivant le diagnostic [129].

Les facteurs de risque de récidive sont les modalités de traitement, une taille tumorale > 2 cm, l’apparition sur une cicatrice ou une zone d’inflammation chronique, l’échec du traitement initial et l’immunodépression. Au niveau histologique, une faible différenciation, une épaisseur > 4 mm et l’envahissement périnerveux sont également des facteurs de risque [130]. Par ailleurs, la récidive semble e(tre le facteur le plus prédictif de survie globale [131].

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Les tumeurs malignes du pavillon de l’oreille sont connues pour leur agressivité. La majorité de ces tumeurs sont des tumeurs dermatologiques.

Le PO peut être le siège principalement de CBC, de CEC, et plus rarement de mélanome.

Plusieurs facteurs carcinogènes sont impliqués dans leur développement : l’irradiation par les ultraviolets, les radiations ionisantes, la PUVAthérapie, les infections par le papillomavirus humain (hPV), l’exposition à différentes substances chimiques comme l’arsenic ou les hydrocarbures polycycliques, mais aussi les génodermatoses, l’immunosuppression et les dermatoses ulcérantes ou cicatricielles chroniques.

L’échographie cervico-parotidienne, la TDM cervico-facialeet l’IRM servent à détecter la présence d’adénopathies cervico-parotidiennes ainsi que l’extension des tumeurs malignes.

Dans notre contexte, il résulte de la consultation tardive des patients un tableau clinique aggravé : une tumeur de plus grande taille qui nécessite une exérèse plus large que celles retrouvées dans d’autres études avec des marges différentes, avec ou sans curage ganglionnaire dépendamment des cas, et ainsi compromettre la reconstruction de l’oreille. La radiothérapie post-chirurgicale s’ajoute au traitement afin de prévenir toute récidive.

Ainsi, les recommandations globales de l’HAS proposent en cas de CE des marges de : 6 mm pour les petites lésions de moins de 1 cm ; 6mm à 1cm pour les lésions de 1 à 2cm. Un problème de conservation se pose pour les lésions de plus de 2 cm ; carau-delà de 2 cm, une exérèse avec des marges de 1 cm rend difficile toute tentative de reconstruction et impose une amputation totale, gage d’un meilleur contro(le carcinologique.

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tumeurs bien limitées, à 10 mm ou plus pour certains CBC récidivés et pour certains CBC sclérodermiformes. Si pour des raisons fonctionnelles ou esthétiques ces marges ne peuvent pas être respectées, il est recommandé de pratiquer un examen extemporané ou une chirurgie en 2 temps pour s’assurer que la marge est saine.

Au terme de cette étude, nous pouvons conclure qu’une prise en charge correcte des tumeurs malignes du pavillon de l’oreille est avant tout une prise en charge précoce impliquant les chirurgiens maxillo-faciaux, les plasticiens et les ORL ; qui peut évidemment prévenir toute récidive ou extension aggravant le tableau clinique initial. Mais l’adaptation des recommandations internationales à notre contexte, et la gestion des comorbidités associées dont souffrent les patients, représentent une étape cruciale dans l’amélioration du pronostic fonctionnel et vital de cette affection dans notre pays.

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137 RESUME

Titre : Prise en charge des tumeurs malignes du pavillon de l’oreille : expérience du service de chirurgie maxillo-faciale de l’hôpital des spécialités de Rabat.

Mots clés : Carcinome basocellulaire – carcinome épidermoide – tumeur maligne – pavillon de l’oreille.

Auteur : BENNANI Yasmine

Introduction : Les tumeurs malignes de l’oreille sont représentées par le CBC, le CE et plus rarement le mélanome malin.

Objectif : Notre étude rétrospective sur les tumeurs malignes du pavillon de l’oreille : expérience du service de chirurgie maxillo-faciale de l’hôpital des spécialités de Rabat (2013-2016) a pour but de déterminer leur profil épidémiologique, clinique, radiologique, thérapeutique et évolutif.

Résultats : 12 patients ont été colligés durant cette période : prédominance masculine (sexe ratio 5), la moyenne d’âge pour le CBC était de 74 ans et pour le CEC 72 ans. Le délai de consultation moyen était de 23 mois. 100 % des patients ont comme facteur de risque la notion d’exposition solaire sans protection dont 25 % avec présence de lésions kératosiques. 33% des patients avaient un CE et 67% un CBC. L’échographie cervico-parotidienne réalisée montre la présence d’adénopathies cervico-parotidiennes dans 30% des cas. La TDM cervico-faciale a été réalisée quand la tumeur était étendue chez 7 patients et systématiquement chez tous les patients ayant un CE ainsi que chez 3 patients ayant un CBC. Aucune IRM parotidienne n’a été réalisée faute de moyens.Parmi les 8 cas de CBC, 3 cas ont subis une amputation totale du PO, 3 cas une amputation subtotale du PO et 2 cas une exérèse partielle cunéiforme, tous sans curage ganglionnaire. Parmi les 4 cas de CE, 2 cas ont subis une amputation totale élargie du PO élargie à la peau pré-tragienne et mastoidienne, 2 cas une amputation totale du PO et 1 cas une amputation subtotale du PO, tous avec curage Sus Omo-hyoidienParotidectomie totale avec conservation du VII. Les marges d’exérèses étaient de 1 cm avec recoupes latérales et profondes. Les moyens de reconstitution étaient : Le lambeau cervical de rotation (34%), le lambeau du muscle temporal (33%) et la suture simple (33%). Au bout de 3 ans, 1 cas de paralysie frontale résiduel et 1 cas de souffrance du lambeau.

Conclusion : Ce travail montre l’intérêt d’une prise en charge précoce, multidisciplinaire et adaptée des patients présentant une tumeur maligne du pavillon de l’oreille ; souvent évolué ; du fait d’une consultation tardive, et met l’accent sur la gestion des comorbidités associées afin d’éviter les complications pouvant engager le pronostic fonctionnel ou vital du patient.

138 ABSTRACT

Title : Support formalignant tumors of the ear flap: experience of the maxillofacial surgery department of the specialty hospital of Rabat.

Key words :Basal cell carcinoma - Squamous cell carcinoma - Malignant tumors – ear flap

Autor :BENNANI Yasmine

Introduction :Malignant tumors of the ear are represented by CBC, CE and more rarely malignant melanoma.

Objective : Our retrospective study of malignant tumors of the ear flap at the maxillofacial surgery department of the specialty hospital of Rabat (2013-2016) aims to determine the epidemiological, clinical, radiological, therapeutic and evolutionaryprofile.

Results :12 patients were collected during this period: male predominance (sex ratio 5), the average age for the BCC was 74 years old and 72 years old for the SCC. The average consultation delay was 23 months.100% of patients had as a risk factor the notion of unprotected solar exposureIncluding 25% with keratosis lesions. 33% of patients had an SCC and 67% had a BCC. The cervico-parotid ultrasound performed shows the presence of cervico-parotid adenopathies in 30% of cases. Cervical-facial CT was performed when the tumor was extensive in 7 patients and systematically in all patients with an EC as well as in 3 patients with a BCC. No parotid MRI was performed due to lack of means.Of the 8 cases of BCC, 3 cases had a total amputation of the ear flap (EF), 3 cases a subtotal amputation of the EF and 2 cases a partial cuneiform resection, all without lymph node dissection.Of the 4 cases of SCC, 2 cases had an extensive enlarged amputation of the EF to pre-tragian and mastoid skin, 2 cases a total amputation of the EF and 1 case a sub amputation of the EF, all with a cut Sus Omo-hyoidien Total parotidectomy with conservation of the VII.The margins of excision were 1 cm with lateral and deep recesses. The reconstruction means were: Cervical flap of rotation (34%), temporal muscle flap (33%) and simple suture (33%). At the end of 3 years, 1 case of residual frontal palysis and 1 case of flap suffering.

Conclusion : This study emphasize the importance of prompt, multidisciplinary and rigorous management of patients with malignant tumors of the ear flap, often seen at an advanced stage of the disease due to late consultation. Although, it focuses on the management of comorbidities, in order to avoid complications that could engage the functional or vital prognosis of the patient.

139



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Dans le document Prise en charge des tumeurs malignes du pavillon de l’oreille : expérience du service de chirurgie maxillo-faciale de l’hôpital des spécialités de Rabat. (Page 162-177)