Avant le traitement antituberculeux, la chirurgie était responsable de 40% de mortalité, le décès s’observant en général au cours de l’intervention, ou très précocement après. 37% des malades peuvent garder des séquelles neuro-ophtalmologiques (32).
La plupart des auteurs insiste sur la priorité du traitement médical sous contrôle TDM en raison de son innocuité, son efficacité et son coût faible, le taux de guérison étant de 75% pour AIJOU (4), 57% pour KARAOUI (42). La critique principale au traitement médical seul est de ne pas avoir un diagnostic pré-thérapeutique précis, et de ne pas pouvoir isoler le BK pour tester sa sensibilité aux antibacillaires. La biopsie stéréotaxique est alors d’un grand secours, en permettant d’instaurer un traitement médical sur des arguments certains, rendant ainsi l’approche des tuberculomes encéphaliques de plus en plus médico-chirurgicale et faisant perdre au traitement médical d’épreuve beaucoup de sa place (26).
Dans notre série, on note 3 cas d’échec du traitement médical d’épreuve ayant nécessité le recours à la chirurgie pour confirmation histologique du diagnostic de tuberculome.
VII- INTERET DE LA BST DANS LE PRISE EN CHARGE DES TUBERCULOMES INTRACRANIENS
Actuellement, la biopsie stéréotaxique a largement évincé la chirurgie à ciel ouvert et représente la pierre angulaire de la conduite diagnostique et thérapeutique adoptée au service de neurochirurgie de l’hôpital Avicenne et cela pour les PE intracrâniens dont la présentation clinique, biologique et/ou radiologique font suspecter le diagnostic de tuberculome intracrânien.
En effet, d’après les résultats de l’étude statistique (tableau VIII), la BST a permis une réduction significative de la mortalité péri-opératoire, de la morbidité post-opératoire et de la durée moyenne d’hospitalisation, ainsi qu’une augmentation du taux de confirmation histologique.
Ainsi, au terme de notre expérience à propos de 125 cas et de la revue de la littérature, nous proposons un arbre décisionnel pour la prise en charge des tuberculomes intracrâniens :
♦ Le traitement anti-tuberculeux présomptif est réservé aux cas où il existe un contexte tuberculeux manifeste avec des BK positifs et contre-indication à la chirurgie.
♦ L’abord chirurgical direct : en cas d’hypertension intracrânienne menaçante, d’altération de l’acuité visuelle, d’hydrocéphalie sur
tuberculome de la fosse cérébrale postérieure ou d’augmentation paradoxale de la taille sous traitement médical.
♦ Dans tous les autres cas, la suspicion de tuberculome représente une indication de choix à la biopsie stéréotaxique.
L’ensemble de ces déductions associé à celles de la revue de la littérature nous amène à proposer l’algorithme suivant :
Abréviations : HTIC = hypertension intracrânienne, BST= biopsie stéréotaxique, BK = Bacille de Koch
HTIC menaçante altération visuelle
Hydrocéphalie sur lésion
de la FCP
Contexte tuberculeux BK positif,
altération de l’état général, contre indication a la chirurgie
-Petite lésion, profonde, zone éloquente, pas d’effet
de masse -Contexte clinique,
biologique et radiologique évocateur de tuberculome
Chirurgie / antibacillaire
et corticoïdes Biopsie stéréotaxique Traitement antibacillaire
TDM dans 6 à 8 semaines Amélioration Non amélioration Continuer les antibacillaire s BST Concluante
Non concluante (lésion inflammatoire
Antibacillaires / corticoïdes Antibacillaires / corticoïdes
pendant 8 semaines puis TDM de control Amélioration Non amélioration Continuer les antibacillaires Répéter BST
Algorithme montrant notre protocole actuel de prise en charge des tuberculomes intracrâniens.
VIII- PREVENTION
La prévention des tuberculomes cérébraux est basée essentiellement sur la prévention de la maladie tuberculeuse.
Elle repose principalement sur :
-La généralisation de la vaccination par le BCG, qui doit rester le maillon fort de cette prévention et sa surveillance régulière par les tests tuberculiniques.
-Le dépistage et le traitement de la primo-infection de l’enfant.
-Le dépistage dans la famille du malade tuberculeux ainsi que son entourage (sujets dits « contacts »).
P
armi les diagnostics à évoquer devant une ou plusieurs lésions tumorales intracérébrales, celui de tuberculome intracrânien a conservé une place non négligeable dans les pays en voie de développement.Le tuberculome intracrânien est une lésion grave dont le diagnostic positif est basé sur un faisceau d’arguments de présomption clinico-biologiques et radiologiques, mais la confirmation histologique reste l’élément clé de celui-ci. Aucune image radiologique n’est spécifique du tuberculome.
Actuellement avec le développement de la stéréotaxie, l’abord chirurgical direct des tuberculomes ne se justifie qu’en cas de lésions avec hypertension intracrânienne menaçante.
La biopsie stéréotaxique constitue la procédure de choix en cas de suspicion de tuberculome avec une forte rentabilité diagnostique et une faible mortalité et morbidité.
Le traitement anti-bacillaire entrepris précocement permet la guérison dans la très grande majorité des cas et cela avec peu de séquelles.
Cependant, malgré l’apport de moyens modernes de neuro-imagerie ainsi que la développement de la stéréotaxie et des drogues
antibacillaires, le pronostic de cette affection reste grave avec un taux de mortalité de 1.4% .
Finalement, comme pour toute autre localisation tuberculeuse, l’essentiel du traitement du tuberculome encéphalique doit être basé sur la prévention, reposant sur la généralisation de la vaccination par le BCG et son contrôle régulier, le dépistage, le traitement de toute primo-infection tuberculeuse de l’enfant, le traitement bien conduit de tous les cas de tuberculose déclarés et bien sûr l’éducation sanitaire.
RESUMES
LES TUBERCULOMES INTRACRANIENS A PROPOS DE 125 CAS
Les tuberculomes intracrâniens représentent l’une des localisations les plus graves de la tuberculose. Leur incidence varie en fonction du contexte, allant de 0,2 % des processus intracrâniens dans les pays occidentaux à 5 jusqu’à 11% des masses intracrâniennes dans les pays en voie de développement.
Nous rapportons dans notre étude une série de 125 cas colligés au service de neurochirurgie de l’hôpital Ibn Sina de Rabat de 1986 à 2007.
Les signes cliniques les plus fréquemment rencontrés chez ces patients furent l’hypertension intracrânienne (45 % des cas) et le déficit neurologique (36 % des cas). La lésion était localisée dans 73 cas (60 % des patients) en sus-tentoriel, pour 48 cas (38,4% des patients) en sous-tentoriel et multiple en sus et sous-tentoriel dans 4 cas.
Avant l’avènement de la biopsie stéréotaxique dans le service en 1993, l’attitude thérapeutique consistait soit en un abord direct du tuberculome dans 70 % des cas, soit en un traitement médical anti-tuberculeux sans confirmation histologique dans 30 % des cas. (53). Cette attitude était corrélée à une mortalité et une morbidité non négligeables, respectivement de 5% et 10%.
Après introduction de la stéréotaxie dans le protocole thérapeutique, le taux d’abord direct a chuté à 38 %, celui des patients traités par antibacillaires sans preuve histologique à seulement 13,6 %, et 47 % des patients après 1993 ont bénéficié de biopsies stéréotaxiques. Ceci a conduit à une réduction significative de la mortalité a 1,4% (p : : 0,0003) et de morbidité à 2% (p : 0,0027)
Finalement, de 1986 à 2007, 53 % des patients (soit 70 cas) ont été traités par un abord chirurgical direct du tuberculome, 25 % (32 cas) par biopsie stéréotaxique, et
19,2 % (23 cas) par traitement médical seul de première intention sans confirmation histologique.
Mots-clés : Tuberculome intracrânien, biopsie stéréotaxique, cerveau.
INTRACRANIAL TUBERCULOMAS ABOUT 125 CASES
ABSTRACT
In developing countries tuberculomas account for 5-10 % of all intracranial occupying lesions.
We report a series of 125 cases of intracranial tuberculomas collected between 1986 and 2004. Intracranial hypertension (45%) and neurological impairment (36%) are the most frequent signs.
The tuberculomas was located in supra tentoriel in 73 cases (60%), infra tentoriel in 48 cases (40%), and supra and infratentoriel in 4 cases. Therapeutic management consisted on; direct approach in 67 cases (53%), stereotactic biopsy in 32 cases (25%) and
presumptive antitubercular treatment in 26 cases (20%). Before 1993 there was no steretactic frame in our department ; so tuberculomas were managed by direct approach in 70% of cases and antitubercular treatment without histological confirmation in 30% of cases .After 1993 the inclusion of the stereotactic biopsy in our management
protocol ; direct approaches decreases to (38%) , presumptive antitubercular treatment (13,6 %) and stereotactic biopsy (47%). This leads to a decrease of peri-operative mortality from 5% to 1,4% (p= 0,0003) and morbidity from 10% to 2% (p= 0,0027).
11
.19,2
(p0,003) (p 0,027)
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