Evolution du traitement chirurgical « statique »

La première mention de la RLCC chez le chien date de 1926 (Carlin, 1926) mais ce n’est qu’un quart de siècle plus tard que la première technique chirurgicale pour remplacer le ligament croisé est décrite (Paatsama, 1952). Avant cette date, l’unique traitement de la RLCC était le traitement conservatif bien que Nilsson décrive en 1949 son expérience sur les méniscectomies suite à des lésions méniscales (Nilsson, 1949). Les premières techniques étaient intra-articulaires (Gupta and Brinker, 1969; Arnoczky, 1979; Hulse, 1980 ; Smith et Torg, 1985) puis furent décrites les techniques extra-articulaires (De Angelis and Lau, 1970; Flo, 1975 ; Cook et al., 2010 ; Vaughan, 2010). Le point commun de toutes ces techniques est la substitution d’une prothèse autogénique (Arnoczky, 1979), allogénique (Curtis et al., 1985) ou synthétique (Denny et Goodship, 1980)) au ligament croisé crânial.

De très nombreuses techniques intra-articulaires ont été décrites en fonction du type de greffon, du placement de la greffon, de la tension dans le greffon. Les greffons peuvent être de type biologique (autogreffe, allogreffe, xénogreffe), synthétique ou mixte. Toutes les études s’accordent à dire que la localisation au niveau du fémur est plus cruciale que celle au niveau du tibia (Bradley et al., 1988, Bylski et al., 1990 ; Sapega et al., 1990). Le forage d’un trou dans le condyle latéral débouchant à l’insertion du ligament croisé crânial a cependant rapidement été remplacé par le passage du greffon au-dessus du condyle latéral (« over-the- top ») évitant ainsi de forer dans l’articulation. Le point de la tension dans le greffon est très difficile à traiter dans la mesure où le phénomène de relaxation de contrainte diminue rapidement la tension appliquée au greffon durant la chirurgie. La tension optimale de fixation n’a pas été étudiée cliniquement à ce jour. Le moyen de fixation du greffon est le point de faiblesse du montage durant la période postopératoire immédiate (Good et al., 1990). Les différents types de fixations sont les sutures, les agrafes, une vis avec une rondelle crantée ou non, des implants spécifique type Graftgrab (Lopez et al., 2007). Paatsama (1952) fut le père des techniques intra-articulaires. Mais, les techniques contournant le condyle latéral se

démocratisant rapidement au dépend des forages dans celui-ci, Arnoczky et al. (1979) furent les premiers à décrire la technique « over-the-top ». Cette technique utilisait le tiers latéral du tendon patellaire et nécessitait initialement une ostéotomie de la rotule. A cause de ce dernier point délicat, la technique a été rapidement modifiée (Brinker et al., 1997) en procédure « over-the-top quatre-en-un » qui utilise le fascia lata plutôt que le tendon patellaire puis améliorée par Hulse et al. (1980) afin d’incorporer le tiers latéral du tendon patellaire à la base du greffon de fascia lata combinant ainsi la résistance du tendon patellaire et la facilité de prélèvement du fascia lata. Une bande de fascia lata est incisée en avant du muscle biceps fémoral. L’incision se poursuit distalement en incorporant le tiers latéral du tendon patellaire. Le greffon ainsi créé est passé sous le ligament interméniscal crânial puis dans l’articulation et ressort au-dessus du condyle latéral pour être ramenée par la suite jusqu’au tendon patellaire à l’extérieur de la capsule. Le greffon est suturé à la capsule et au tendon patellaire. La fermeture du défaut de fascia créé par la mobilisation du greffon permet une imbrication latérale des tissus augmentant la stabilisation. Les principaux inconvénients étaient la résistance des greffons dont aucun n’était aussi raide et résistante que le ligament croisé d’origine et l’absence de points isométriques au niveau de l’articulation du grasset entrainant une fatigue prématurée des implants. Néanmoins, la stabilisation intra-articulaire chez l’homme étant la technique chirurgicale la plus utilisée (Reinhardt et al., 2010), les études expérimentales sur les greffons intra-articulaires se poursuivent chez le chien avec l’espoir que le développement de nouveaux matériaux puissent remettre ces techniques sur le devant de la scène.

Aujourd’hui les techniques intra-articulaires sont tombées en désuétude face aux techniques de stabilisation dynamique ou aux sutures fabellotibiales latérales. Parallèlement aux techniques articulaires, de nombreux cliniciens ont participé à l’évolution de la stabilisation extracapsulaire pour aboutir à une des techniques très utilisée en son temps : la technique « trois-en-un » de Flo (Childer, 1966 ; McCurnin et al., 1971 ; Pearson et al., 1971 ; Flo, 1975). Trois sutures extracapsulaires étaient utilisées : deux entre la fabella latérale et le tendon patellaire, une entre la fabella médiale et le tendon patellaire. Lors de la fermeture, le fascia lata était suturé au tendon patellaire pour mettre le biceps fémoral en tension et médialement, la partie caudale du muscle sartorius était avancée et suturée au tendon patellaire.

Depuis la technique a été à nouveau simplifiée et généralement, une suture unique est passée latéralement dans un tunnel osseux foré dans le tibia et fixée au niveau du fémur par une ancre à os (Guénégo et al., 2007) ou autour de la fabella latérale (Gordon-Evans et al., 2011) ou nouée après passage dans un deuxième tunnel osseux (Cook et al., 2010). Le principal inconvénient de ces techniques extra-capsulaires est l’inexistence de points isométriques au niveau du grasset et ce malgré les nombreuses recherches consacrées au sujet (Fischer et al., 2010 ; Hulse et al., 2010). Ce problème conduit au relâchement de la prothèse en extension du grasset et à sa mise sous tension accrue en flexion entrainant d’une part un pincement excessif de l’articulation et d’autre part une sollicitation plus importante de l’implant, cause d’une rupture potentielle prématurée. Depuis les années 90, il était admis que la suture à utiliser devait être un monofilament (Korvick et al., 1994b) puisque les études avaient montré des réactions aux multifilaments dans près d’un chien sur quatre (Dulisch, 1981a, Dulisch, 1981b). L’utilisation du nylon a donc été largement étudiée: la meilleure façon de le stériliser (Lewis et al., 1997 ; Sicard et al., 2002 ; Gatineau et al., 2010), de le mettre sous tension (Moores et al., 2006b), de le nouer (Moores et al., 2006a, Vianna et Roe, 2006, Wallace et al., 2008)… L’avènement de nouveaux matériaux ramène cependant les multifilaments sur le devant de la scène (Burgess et al., 2010, Cook et al., 2010 ; Rose et al., 2012).

Néanmoins, les techniques extra-capsulaires ne font plus l’unanimité parmi de nombreux chirurgiens d’avantage acquis aux techniques de stabilisation dynamique. Les études à long terme comparant les deux techniques ne montrent cependant aucune différence significative si

Figure 21. Vue latérale de la technique de Flo. L’ancrage le plus bas dans le tendon patellaire peut aussi se faire par un forage un niveau de la tubérosité tibiale. Une troisième suture similaire est placée médialement (d’après Slatter D. « Textbook of small animal surgery », 3rd Edition, 2001, p.2115)

ce n’est une plus rapide récupération avec les techniques de stabilisation dynamique (Millis et al., 2008 ; Au et al., 2010, Nelson et al., 2013).