Modalités d’évolution :
La très grande hétérogénéité de la PR explique la variabilité de son évolution d’un patient à l’autre. Les modalités évolutives de la PR peuvent être regroupées en 3 catégories :
- les formes monocycliques régressant complètement après une unique poussée (environ 20% des cas).
- les formes progressives évoluant inexorablement vers un handicap majeur par des poussées successives (environ 10% des cas).
- les formes polycycliques qui sont les plus courantes et représentent près de 70% des cas.
D’ordinaire, on peut considérer que dans 20 à 30% des cas, la pathologie sera bénigne et d’évolution favorable sans lésions radiographiques ni déformations. Dans ce cas, soit la maladie stagnera dans un état proche de la rémission soit il y aura persistance de l’inflammation mais toujours sans destruction articulaire. A l’opposé 10 à 20% des patients présenteront une forme grave de PR avec destructions et déformations articulaires rapides et / ou manifestations extra-articulaires mettant en jeu le pronostic vital. La majorité des patients atteints de PR (50 à 60% environ) souffriront donc de formes intermédiaires de la maladie avec alternance de poussées et de phase de rémission.
D’une façon générale, malgré l’amélioration de sa prise en charge, la PR tend à s’aggraver dans le temps. Ainsi, au fur et à mesure des poussées inflammatoires, les lésions articulaires deviennent responsables d’un handicap fonctionnel progressif.
Conséquences socio-professionnelles et familiales :
Les conséquences professionnelles de la PR sont encore bien souvent très importantes. Ainsi, dans les 5 à 6 premières années de maladie on observe que (58) :
- 51% ont dû changer de poste de travail. - 24% ont un statut de travailleur handicapé.
Selon l’étude PRACTIS menée sur 1109 patients atteints de PR, 35% des patients sont en arrêt de travail et 19,2% des malades sont reconnus en invalidité à 45,7 ans en moyenne (59). Bien sur les conséquences dépendent de l’activité professionnelle exercée. Si la poursuite de l’activité est incompatible avec la maladie, le patient pourra bénéficier d’arrêts de travail voire même d’une reconnaissance en invalidité par la sécurité sociale. Maintenir le patient actif professionnellement est important car cela l’aidera très certainement à faire face aux difficultés quotidiennes engendrées par la maladie.
La PR a également un retentissement sur la vie sociale et familiale du patient non négligeable. Selon une enquête menée par l’Association Française des Polyarthritiques en 1994, environ un tiers des patients se sentent incompris par leur conjoint bien qu’il soit leur principal soutien face à la maladie (2). De plus, le handicap fonctionnel qui s’installe au cours de l’évolution de la maladie tend souvent à isoler le patient. L’accompagnement psychologique sera donc indispensable à une bonne prise en charge du malade et de sa famille.
Bien que les avancées thérapeutiques tendent à réduire ces conséquences, les impacts de la maladie sur la vie socio-professionnelle et familiale du patient sont encore très importants.
Mortalité et polyarthrite rhumatoïde :
La PR a longtemps été considérée comme une maladie invalidante mais ne mettant pas en jeu la vie des patients. Seulement aujourd’hui, de nombreuses études mettent en évidence un SMR (Standardized Mortality Ratio ou rapport standardisé de mortalité) compris entre 1,2 et 3 chez les patients atteints de PR (60, 61 et 62). Le SMR correspond au rapport entre le nombre de décès observé dans une sous-population et le nombre de décès « attendu » dans cette sous-population. Ceci signifie qu’il y a une surmortalité comprise entre 12 et 30% chez les patients atteints de PR par rapport à la population générale. La PR est donc responsable d’une diminution de l’espérance de vie estimée entre 5 et 10 ans par rapport à la population générale de référence (44).
La surmortalité des polyarthritiques peut s’expliquer de deux façons : - soit le décès est la conséquence directe de la PR
- soit la PR est un facteur favorisant et aggravant une autre affection.
Finalement, les décès directement imputables à la PR sont rares. Lorsqu’ils surviennent, il s’agit généralement de patients atteints de formes sévères de PR avec manifestations extra-articulaires. En effet les principales causes incriminées sont alors la vascularite rhumatoïde, les atteintes pulmonaires, les cardiopathies, les complications neurologiques de l’atteinte cervicale ou encore l’amylose.
La surmortalité des polyarthritiques s’explique donc principalement par des causes non spécifiques c'est-à-dire non directement liées à la maladie. Les premières de ces causes sont les maladies cardio-vasculaires. En effet le risque d’évènements cardio-vasculaires est augmenté chez ces patients d’un facteur compris entre 2 et 4 par rapport à la population générale notamment en ce qui concerne les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux et les artérites périphériques (63, 64 et 65). Selon une étude hollandaise récente, la PR peut être considérée comme un facteur de risque cardiovasculaire au même titre que le diabète de type II (66). Ceci s’expliquerait par des phénomènes de vascularites au niveau des cellules endothéliales aboutissant à la constitution d’une artériosclérose précoce (4).
Parmi les autres nombreuses causes de décès non spécifiques favorisées par la PR, citons les pneumopathies, les infections, les leucémies et lymphomes ou encore les affections gastro-intestinales.
4/ Physiopathologie de la polyarthrite
rhumatoïde
La PR est une maladie non-spécifique d’organe. Elle comporte toutefois une atteinte articulaire quasi-constante tandis que les atteintes extra-articulaires sont variables et inconstantes. Bien que les progrès réalisés dans la compréhension des mécanismes immunopathologiques de la PR soient très importants, la complexité des acteurs mis en jeu
et de leurs interactions soulèvent encore de nombreuses interrogations. Les avancées scientifiques faîtes dans ces domaines ont ainsi permis la mise au point de thérapies ciblées qui ont révolutionné la prise en charge thérapeutique de la PR. Afin de bien comprendre l’immunopathologie de la PR, il est nécessaire de différencier les mécanismes responsables des lésions articulaires (d’origine cellulaires et humoraux) de ceux engendrant les lésions extra-articulaires.
4/
1/
Physiopathologie
des
lésions
articulaires
Il existe au cours de la PR une synovite rhumatoïde chronique auto-entretenue entraînant une prolifération synoviale pseudo-tumorale avec développement à la périphérie de l’articulation d’un pannus synovial susceptible d’entraîner une destruction ostéo- cartilagineuse (4).
Le processus immunopathologique de la maladie peut être découpé arbitrairement en 4 phases (40 ;figure 38) :
- Phase d’initiation.
- Phase de recrutement et d’inflammation (avec migration cellulaire, infiltrat cellulaire de la synovite rhumatoïde et dysrégulation des cytokines).
- Phase de prolifération synoviale et de destruction articulaire.
Figure 38 : Les différentes étapes de la physiopathologie de la PR (67).
Ce découpage est artificiel car différentes phases peuvent se dérouler en même temps sur différents sites d’une même articulation. Les deux premières phases sont rencontrées dans la physiopathologie de nombreux rhumatismes inflammatoires tandis que la prolifération synoviale responsable de la destruction articulaire est propre aux rhumatismes inflammatoires érosifs comme la PR. Contrairement à ce que l’on a pensé pendant longtemps, il semblerait que seules les deux premières phases soient dépendantes des lymphocytes T.