SEX E RATI O
B. Etude épidémiologique et clinique :
10. Evaluation de la cicatrice à long terme :
L’évaluation des résultats de la greffe demi-épaisse nécessite aussi l’étude de la qualité de la cicatrice obtenue après la réussite de la prise de la greffe et la couverture de la PDS. Pour cela, plusieurs échelles ont été établies par différentes sociétés savantes : Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS), Dermatology Life Quality Index, Wound QoL (Quality of Life) and Short Form Health Survey …
Le POSAS est une échelle complète conçue pour l’évaluation de tous les types de cicatrices par les professionnels et les patients. L’avis du patient donne au POSAS une dimension supplémentaire permettant une évaluation complète de la cicatrice.
La première publication sur le POSAS (version 1.0) date de 2004 (Draaijers et al.) [97]. Depuis, de nombreuses études ont permis l’extension de l’utilisation du POSAS pour l’évaluation des cicatrices. Elle se compose de deux échelles : l’échelle du patient et l’échelle de l’observateur, chacune contenant six
équivaut à une “peau normale” et un score de 10 reflète la “pire cicatrice imaginable”. Les deux échelles contiennent un élément supplémentaire concernant l’opinion globale de la cicatrice du point de vue de l’évaluateur. Les paramètres inclus ont été sélectionnés sur la base de l’expérience clinique, d’une revue de la littérature et de tests rigoureux. L’évaluation clinimétrique du POSAS a montré qu’il s’agit d’une échelle d’évaluation des cicatrices fiable et réalisable pour les cicatrices de brûlures et les cicatrices chirurgicales [97,98]. Elle a été traduite dans de nombreuses langues et est aujourd’hui largement utilisée à la fois à des fins cliniques et de recherche [99].
Kern et al [60] ont utilisé l’échelle POSAS pour comparer les résultats à long terme des cicatrices de la greffe demi-épaisse à celles des extensions de la peau par plusieurs incisions (Figure50), ils ont noté que les différences entre les groupes étaient significatives en ce qui concerne l'épaisseur (p = 0,0007), l’irrégularité (p = 0,0001) et l’avis général (p = 0,0001) qui étaient plus en faveur de la deuxième technique.
Par contre, il n’y avait pas de différence significative en termes de douleur (p = 0,6287), démangeaisons (p = 0,9247) et de couleur (p = 0,6287). Une tendance à la signification a été observée en comparant la souplesse qui était en faveur des extensions de la peau par plusieurs incisions. Dans notre étude, nous avons constaté 4 cas de coloration anormale de la cicatrice qui était hyperpigmentée. Ce résultat esthétique n’était pas très gênant et n’avait aucune répercussion sociale ou psychique chez nos patients.
Les données de cette étude sont très similaires à celles trouvées par Busche et al [100] qui ont comparé les brûlures après un traitement conservateur, et après traitement par une greffe demi-épaisse seule ou en association avec Matriderm® qui est un collagène bovin. Cette comparaison s’est faite à l'aide de l’échelle POSAS. Parmi tous les critères de cette échelle, la différence était significative en termes d’épaisseur de la cicatrice avec un score plus bas pour le groupe qui a été traité d’une manière conservatrice. Dans notre série, un seul
Draaijers et al soulignent que les démangeaisons et l'épaisseur de la cicatrice ont la plus grande influence sur l’impression globale du patient [97]. Ce constat est soutenu par Busche et al. Cependant, dans l’étude de Kern [60], les scores de démangeaisons étaient faibles dans les deux groupes. D'autres études ont rapporté des cas de démangeaisons dans les cicatrices de la greffe de peau demi-épaisse [101,102], mais qui ne concernent que des cicatrices de brûlures.
Dans notre série nous n’avons pas noté des cas de démangeaisons au niveau des cicatrices de la greffe avec un seul cas de cicatrice hypertrophique, ce qui peut expliquer la satisfaction globale des malades de notre série vu que ces deux critères ont la plus grande influence sur l’avis des patients opérés.
Figure 50: Technique de l’extension de la peau par plusieurs incisions après PDS cutanée secondaire à une fracture de la jambe [60].
Dans la greffe demi-épaisse, les structures du derme profond et la graisse sous-cutanée ne sont pas transférées au site receveur. L’absence de ces structures conduit à une réduction de l'épaisseur de la peau ainsi qu'une insensibilité au sein de la cicatrice. Comme des nerfs sont intégrés dans le derme, il n’est pas surprenant qu’après une greffe demi-épaisse, les patients ne retrouvent pas une sensation normale.
Sín et al ont affirmé que les composants dermiques sont très importants pour la reconstruction d’une peau souple et durable [103]. En accord avec Sín, Kern et al ont constaté que des zones sans derme dans la greffe demi-épaisse étaient nettement moins pliables que la même région dans le groupe des patients ayant bénéficié d’extension cutanée par incisions multiples.
Par ailleurs, ces constatations peuvent être expliquées aussi par la gravité du traumatisme initial et les dégâts nerveux et cutanés. Alternativement, les nerfs peuvent avoir été endommagés lors d’une ostéosynthèse ou des parages des parties molles. Ainsi les résultats du test de la sensibilité de Weber et l’étude de la souplesse de la peau doivent être interprétés avec prudence.
Dans notre série, nous avons eu deux cas de troubles de la sensibilité de la peau objectivés par le test de discrimination sensitive de Weber, dont un cas au niveau de la main suite à un accident de travail, le traumatisme était très violent et peut à lui seul causer des dégâts nerveux expliquant les troubles sensitifs.
En ce qui concerne la contracture de la peau et la raideur des articulations, il faut noter qu’en traumatologie, les patients subissent souvent des lésions osseuses graves et des traumatismes majeurs. Ainsi, des différences dans l'amplitude de mouvement des articulations, si elles sont observées, peuvent être expliquées par les lésions osseuses ou des parties molles sous-jacentes et non seulement par la contracture de la peau qu’il ne faut pas incriminer dans tous les cas de contracture après une greffe de peau demi-épaisse [60].
La prise en charge des pertes de substance cutanée en chirurgie orthopédique et traumatologique est d’une importance capitale en raison des complications immédiates souvent associées au traumatisme ainsi qu’au risque infectieux toujours présent en cas d’ouverture cutanée. Les préjudices esthétique et fonctionnel peuvent être importants.
La répétition des parages et la réparation tissulaire des dégâts en urgence exposent souvent le patient à de grandes pertes de substance cutanée. La couverture cutanée par une greffe de peau demi-épaisse après la phase aigüe permet d’obtenir de très bons résultats fonctionnels et esthétiques, favorisant ainsi la réinsertion socioprofessionnelle des patients.
La bonne préparation du site receveur jusqu’au bourgeonnement tissulaire, l’absence de signes d’infection, et le respect de la technique de greffe avec l’utilisation des pansements adaptés constituent la clef de réussite de la greffe de peau demi-épaisse.