ETUDE CLINIQUE

1. Primo-infection

La primo-infection tuberculeuse (PIT) est la conséquence du premier contact de l’organisme avec le BK et c’est la forme la plus fréquente puisque le quart de la population mondiale est infecté par le BK [1].

Elle est asymptomatique, dans la grande majorité des cas et se traduit par un simple virage des réactions cutanées tuberculiniques. La PIT est dite alors latente [20,21].

Dans environ 10 % des cas, la PIT est symptomatique ou patente, associée à des manifestations cliniques et/ou radiologiques [22]. Le tableau clinique peut être réduit à l’association d’une cause bien précise identifiée, voire à une simple asthénie isolée.

D’autres manifestations comme l’érythème noueux, la kératoconjonctivite phlycténulaire et les adénopathies externes peuvent être présentes. Ces adénopathies peuvent être cervicales, sous-maxillaires, axillaires; sans traitement, elles évoluent vers la caséification, le ramollissement et la fistulisation [13].

Si ce premier contact infectant survient à un âge avancé ou sur un sujet fragilisé (sida), l’évolution peut se faire d’emblée vers une forme pneumonique excavée à dissémination bronchogénique [23].

En raison de la pauvreté et de l’absence de spécificité des signes cliniques, le diagnostic de PIT est basé sur la mise en évidence de la réponse immunitaire spécifique [23].

Il existe deux types de tests d’immunodiagnostic: le test cutané tuberculinique, ou intradermoréaction (IDR) et les tests sériques de détection de l’IFNγ.

2. Tuberculose commune :

Classiquement, la symptomatologie clinique de la tuberculose s’installent d’une façon progressive et persistent plus de 3 semaines. Elle comprend des signes généraux et respiratoires non spécifiques occasionnant un retard diagnostique et un risque de transmission de la maladie.

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Les signes généraux sont présentés essentiellement par une fièvre généralement modérée et à prédominance nocturne. Elle peut être oscillante avec des frissons dans certaines formes sévères.

Les sueurs nocturnes sont très fréquentes, surtout dans les formes évoluées de la maladie. Une altération de l’état général est observée mais souvent négligée par les malades. L’anorexie et les malaises, fréquents dans la tuberculose évoluée et peuvent être les seuls signes de la maladie [24].

Au début de la maladie la toux peut être absente, puis devient de plus en plus fréquente et survient surtout le matin. Elle peut être sèche ou productive. Une toux fréquente et nocturne témoigne souvent d’une forme évoluée. Les sujets symptomatiques sont plus susceptibles d’avoir des bacilloscopies positives. Les douleurs thoraciques sont présentes en cas d’épanchements pleuraux. Les hémoptysies orientent rapidement vers le diagnostic et inquiètent le malade mais sont rarement massives. La dyspnée se voit dans les formes évoluées de la maladie ou en cas d’atteinte pleurale [24].

Dans la tuberculose pulmonaire, l’examen clinique est pauvre, contrastant avec l’importance des signes fonctionnels et radiologiques. Des signes cliniques extra-respiratoires peuvent s’y associer et dépendent de la localisation de la maladie.

La tuberculose pulmonaire peut être diagnostiquée dans un contexte aigu, à l’occasion d’une complication (hémoptysie, épanchement pleural, pneumothorax) ou d’une infection broncho-pulmonaire aiguë [24].

3. Miliaire tuberculeuse

La miliaire tuberculose est le résultat de la dissémination hématogène du bacille tuberculeux, son diagnostic est avant tout clinique, car la radiographie pulmonaire peut être normale à un stade très précoce, l’IDR inconstamment positive, et la confirmation bactériologique obtenue bien tardivement.

Elle commence généralement insidieusement par de l’anorexie, des malaises, de la fièvre, une perte de poids, symptômes qui s’aggravent progressivement et s’enrichissent de diverses

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manifestations liées à la dissémination du bacille tuberculeux, mais qui aboutissent à un tableau infectieux sévère avec insuffisance respiratoire se majorant progressivement. Toux, dyspnée, hémoptysie peuvent être absentes; céphalée et confusion liées à une méningite tuberculeuse sont rares, comme l’hépatomégalie, les adénomégalies et la splénomégalie. Des épanchements pleuraux et péricardiques, voire péritonéaux, peuvent être présents.

Il existe un signe spécifique de la miliaire tuberculeuse mais il est rare, c’est une tache jaunâtre à bords flous, peu saillante, pouvant devenir blanchâtre lorsque la maladie progresse, siégeant sur la rétine près d’un vaisseau, il s’appelle le tubercule de Bouchut; cette atteinte rétinienne peut être rapprochée des lésions cutanées (papules, macules, taches purpuriques) qui sont des lésions de vascularite infectieuse [13].

4. Tuberculose de l’immunodéprimé :

 Malades non infectés par le VIH :

La symptomatologie de tuberculose de l’immunodéprimé dépend de l’importance et de la nature de l’immunodépression. La fièvre est souvent présente mais peut être masquée par la corticothérapie. Si l’immunodépression est sévère, les lésions granulomateuse et nécrotiques ne se forment pas, et ne sont donc pas retrouvées par l’étude anatomopathologique [13].

 Malades infectés par le VIH :

La présentation clinique de la tuberculose chez le sujet VIH positif dépend du stade de l’infection et de la sévérité de l’immunodéficience.

Si le taux des lymphocytes CD4 sanguins reste supérieur à 200/mm3, l’expression clinique et radiologique de la tuberculose reste comparable à celle qui est observée chez les sujets VIH négatifs ; mais généralement l’immunodéficience cellulaire, même discrète, favorise chez les sujets infectés par le bacille tuberculeux la survenue d’une maladie tuberculeuse.

Les malades doublement infectés ont volontiers une atteinte de plusieurs organes, des lésions miliaires et /ou des adénopathies médiastinales et une fréquence élevée de mycobactériémies. Quand les lymphocytes CD4 diminuent, la probabilité de localisation extrapulmonaire et de dissémination augmente [13].

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