4-1-Macroscopie
L’évaluation macroscopique de la tumeur permet de préciser sa localisation, sa taille, son caractère unique ou multiple, son aspect (solide/kystique), la présence de nécrose éventuelle, son degré d’invasion ou
La TE du grêle est souvent petite, peu visible, repérable par la palpation de la pièce sous forme d’un nodule ferme enchâssé dans la paroi, dans 1/3 des cas, elle est multiple et peut comporter jusqu’à une centaine d’éléments. Plus volumineuse, elle se présente comme une tumeur en bissac constituée d’un nodule jaune rosé de siège sous-muqueux et muqueux se prolongeant dans le mésentère, au-delà de la musculeuse (Figure 2). Elle induit une induration fibreuse de l’anse grêle souvent visible sur coupes TDM, des adénopathies de voisinage s’observent fréquemment [5]
Figure 12 : La tumeur primitive sous-muqueuse (jaune chamois) localisée dans la paroi du grêle est de très petite taille (flèches). Noter l’aspect rétracté
4-2-Microscopie :
Au faible grandissement, les TE ont une architecture le plus souvent lobulaire ou trabéculaire, le stroma est d’abondance variable, mais toujours très vascularisé. Au fort grandissement, les cellules tumorales sont monomorphes ; leur taille est le plus souvent moyenne ; leur noyau à chromatine fine et en position centrale ; leur cytoplasme est abondant et à limites nettes [7 ; 8 ; 9 ; 10]. TE du grêle représentent la forme type du carcinoïde. Sur le plan architectural, elles sont le plus souvent de type A, c'est-à-dire constituées de massifs cellulaires à contours irréguliers mais à limites nettes, avec une fréquente orientation palissadique des cellules périphériques, parfois s’y associent des travées ou des lumières glandulaires. Le stroma entre les massifs est sclérohyalin, très rarement amyloïde, parfois siège d’une néoélastogénèse. Sur le plan cytologique, les cellules sont des cellules EC, régulières, possédant un cytoplasme abondant finement granuleux. En microscopie électronique, les granules endosécrétoires sont caractéristiques, pléiomorphes, de taille variable et de forme irrégulière.
La répartition histologique de la TED dans notre cas est identique à ce qui est décrit dans la littérature.
4-3- Immunohistochimie
Elle aide à confirmer le diagnostic de TE déjà établi devant les aspects macroscopiques et microscopiques caractéristiques.
Elle peut détecter tous les marqueurs neuroendocrines, incluant les antigènes des granules de sécrétion (comme la chromogranine A)(Figure 5), les antigènes des vésicules neurosécrétoires (comme la synaptophysine)(Figure 6) et les antigènes cytosoliques (comme la NSE et la protéine PGP9.5). [2]
4-4-Description des critères de malignité
La malignité des tumeurs endocrines est difficile à évaluer au plan histopathologique, exception faite des carcinomes endocrines peu différenciés à haut potentiel évolutif. En pratique, le problème pour le clinicien et le pathologiste est d’affirmer la bénignité ou la malignité d’une tumeur endocrine bien différenciée et ainsi d’évaluer son pronostic évolutif. Les seuls critères de malignité indiscutables dans les tumeurs bien différenciées sont l’envahissement des organes de voisinage et la présence de métastases régionales ganglionnaires ou à distance. Ainsi, l’OMS a proposé des critères histologiques dans la classification 2000.
Figure 13 : Immunohistochimie. Expression d’une tumeur endocrine bien différenciée,
marquage cytoplasmique hétérogène (immunoperoxydase, × 250).(11)
Figure 14 : Immunohistochimie. Expression de la synaptophysine par les cellules tumorales dans une tumeur endocrine bien différenciée, marquage
a- La différenciation :
La catégorie des tumeurs endocrines bien différenciées regroupe toutes les lésions ne présentant pas de signes objectifs de malignité au moment du diagnostic, comme la présence de métastases ou l’invasion de la couche musculaire de la paroi digestive. Cette catégorie inclut deux sous-groupes dont l’évolution ultérieure (bénigne ou de bas grade de malignité) ne peut pas être prédite avec certitude au moment du diagnostic. Les critères permettant de classer une tumeur dans l’un ou l’autre de ces sous groupes varient en fonction de l’organe ou du segment du tube digestif [2].
Dans toutes leurs localisations, les tumeurs endocrines digestives bien différenciées (Figure 7) présentent un aspect globalement comparable [2].
Les cellules : régulières avec faible anysocaryose arrangées en structures organoïdes ; leur architecture présente des aspects variables, solides, trabéculaires ou glandulaires, qui peuvent être isolés ou associés au sein d’une même lésion, les cellules tumorales sont presque toujours monomorphes ; lorsqu’il existe un certain degré de pléiomorphisme, celui-ci est toujours limité.
Le cytoplasme est abondant, les noyaux sont réguliers et ne présentent que peu d’atypies cytonucléaires, les nucléoles sont présents mais rarement bien visibles.
Les mitoses sont rares, l’index de prolifération Ki67 est faible, la nécrose est habituellement absente ; lorsqu’elle existe, elle est focale. [2]
Un stroma généralement grêle, richement vascularisé, parfois fibro-hyalin. [13]
b- L’infiltration vasculaire :
avec des marqueurs vasculaires. La présence d’une angioinvasion fait passer, indépendamment des autres critères, du groupe des tumeurs de comportement bénin dans le groupe des tumeurs de pronostic incertain.
Figure 15 : Carcinome endocrine bien différencié. Embole tumoral intravasculaire (hématoxylineéosine, × 30). (11)
c- L’indice mitotique :
Le compte des mitoses est corrélé à la survie des malades. Cependant, son manque de reproductibilité est la critique majeure qui lui est faite. Il dépend de l’épaisseur des coupes, de l’intensité de la coloration et de l’anticorps utilisé. Il convient donc d’appliquer des critères stricts et reproductibles. C’est ainsi que le compte de mitoses évalué pour 10 CFG est un critère entrant dans la classification OMS 2000 : les tumeurs endocrines avec un comportement bénin comptent jusqu’à 2 mitoses pour 10 CFG, les tumeurs avec un comportement incertain comptent plus de 2 mitoses pour 10 CFG. Ce compte n’est pas discriminant pour séparer tumeurs endocrines à pronostic incertain et carcinomes endocrines bien différenciés (ces derniers peuvent présenter entre 2 et 10 mitoses pour 10 CFG)
d- L’index de prolifération :
L’index de prolifération est important à prendre en compte pour le classement pronostique des tumeurs endocrines. Son évaluation se fait par immunohistochimie avec l’anticorps MIB1 (reconnaissant la protéine Ki-67, exprimée par les cellules en dehors de la phase G0). Il convient d’appliquer des critères stricts et reproductibles. En effet, des variations de résultats peuvent être observées secondairement à des paramètres techniques (fixation, clone et dilution de l’anticorps, technique d’amplification et de révélation) et en raison de l’hétérogénéité du marquage au sein d’une même tumeur. Le taux de prolifération entre dans la classification OMS 2000, évalué en pourcentage de cellules marquées pour 10 CFG. Les tumeurs endocrines avec un comportement bénin comptent jusqu’à 2 % de cellules marquées, les tumeurs avec un comportement incertain comptent plus de 2 % de cellules marquées (figure 9). Ce compte n’est pas toujours discriminant pour séparer tumeurs endocrines de pronostic incertain et carcinomes endocrines bien différenciés (ces derniers présenteraient plus de 5 % de cellules marquées). Les carcinomes peu différenciés comptent plus de 15 % de cellules marquées par le MIB1. Le type de sécrétion hormonale entre en jeu dans le classement pronostique des tumeurs endocrines. [11 ; 13]
Figure 16 : Index de prolifération Ki67 dans une tumeur endocrine bien différenciée de pronostic incertain et dans un carcinome endocrine bien différencié (b).
Immunoperoxydase, grandissement original : (×2)
e- La nécrose:
La présence de nécrose est un critère accessoire de classification. L’existence de foyers localisés de nécrose dans un carcinome bien différencié invite à faire classer la lésion comme G2, mais cette classification doit être confirmée par la démonstration d’une forte activité proliférative. Les tumeurs G3 sont constamment associées à l’existence de plages de nécrose, parfois étendues.
f-Atypies cellulaires:
Leur présence est plus marquée en allant de TE bien différenciée vers carcinome endocrine peu différencié. En effet, elles sont absentes dans les TE bénignes, rares en cas de TE de malignité incertaine, modérées dans les carcinomes endocrines bien différenciés, et importantes en cas de carcinome endocrine peu différencié (Figure10).
Figure 17 : Histologie avec hématoxyline et éosine d’un malade ayant un carcinome endocrine peu différencié. On observe une architecture