Etapes de l’intervention :

 Ponction initiale et insufflation et position des trocarts :

Après badigeonnage et drapage, l’intervention débute par une incision cutanée longue d’environ 10mm, située 2cm sous la dernière côte et 2cm en dehors des muscles érecteurs du rachis, destinée au premier trocart (de 10mm, pour l’optique). Par cette incision, on ponctionne la fosse lombaire avec une pince mousse (par exemple une pince de Kelly) inclinée à 45°, sur environ 5 à 7cm de profondeur. Une étude anatomoradiologique a montré que ce site et cette direction de ponction permettaient constamment d’accéder dans la loge rénale et d’éviter le péritoine (18). La seule aponévrose offrant une résistance à ce niveau est celle du muscle grand dorsal. Une fois l’extrémité de la pince en place, celle-ci oscelle-cille avec la respiration.

La pince est remplacée, dans son trajet, par le premier trocart muni d’un mandrin mousse ou, s’il s’agit d’un trocart à usage unique, muni du mandrin désarmé et donc protégé. On peut immédiatement vérifier la position du trocart dans la graisse péri rénale par l’introduction de l’optique et commencer aussitôt le pneumo dissection, à une pression d’insufflation maximale de 12mm Hg. Sous l’effet du dioxyde de carbone, le tissu graisseux péri rénal se décolle progressivement du plan postérieur, le premier repère est le muscle psoas, très facilement identifiable dans la partie inférieure du champ de la caméra (17).

La pneumo dissection permet un décollement progressif de la graisse péri rénale au sein de laquelle on commence à identifier la capsule rénale, et surtout elle repousse le péritoine et son contenu vers l’avant. On peut s’aider, lors de ce temps, de mouvements de l’optique pour faciliter les décollements. La transillumination permet de vérifier la limite antérieure du décollement péritonéal. On obtient ainsi un volume de travail d’environ 3 ou 4L. L’optique reste généralement placée dans ce trocart pendant toute la durée de l’intervention (17).

 Mise en place des deux autres trocarts :

Le deuxième trocart, habituellement de 5mm, est placé sur la ligne axillaire antérieure, à la limite antérieure du décollement péritonéal, et à l’extrémité de la « lombotomie virtuelle » qui serait nécessaire en cas de conversion. La transillumination pariétale permet de vérifier la qualité du décollement péritonéal et l’absence de vaisseau pariétal sur le trajet de ponction. Le trocart est placé sous contrôle visuel endoscopique (17).

Le troisième trocart, habituellement de 12mm pour permettre l’utilisation éventuelle de l’agrafeuse automatique ou d'une pince a clip, est placé sur la ligne axillaire postérieure, au niveau du quadrilatère de Grynfelt. Il est important de laisser quelques centimètres au-dessus de la crête iliaque afin de permettre une bonne mobilité du trocart et des instruments. Il est placé avec les mêmes précautions que le précédent (17) ; (Photo n°2).

Photo n°2: .Sites d’insertion des trocarts

 Dissection du pédicule :

On accède à celui-ci dans l’angle entre la face antérieure du psoas et la face postérieure du rein. La dissection est facilitée par la mise en tension du pédicule par une pince qui soulève le parenchyme. L’artère est au premier plan, facilement repérée par ses battements. L’anatomie est variable. Pour les petits reins détruits (néphrectomie simple), la rétraction parenchymateuse amène souvent à disséquer de fait dans le hile, en aval de la bifurcation, et il y a souvent plusieurs artères à contrôler. Dans le cas de la néphrectomie élargie, il

faut contrôler les vaisseaux le plus bas possible. Il est généralement simple de faire le tour des artères, qui sont au premier

Plan du pédicule par cette voie. On dissèque quelques lymphatiques et un tissu fibreux que l’on coagule au fur et à mesure. Il faut éviter de blesser la veine juste en arrière. L’artère est obturée par deux clips en amont et un clip en aval, puis sectionnée (17).

Certain auteur utilise une pince rechargeable par chargeurs de huit clips, de 10mm de diamètre, qui a l’avantage de pouvoir être manœuvrée en ouverture-fermeture avant d’y faire descendre le clip.

On peut donc s’en servir pour la dissection des vaisseaux et ne présenter le clip qu’au dernier moment. Il faut utiliser des clips de 10mm. Mais il est également possible de lier l’artère au fil, en passant un brin libre d’environ 10cm autour du vaisseau et en le liant en endocorporelle au moyen de deux portes aiguilles (17).

L’agrafage par pince automatique n’est généralement pas nécessaire, mais il est bien entendu possible, en veillant, comme pour la veine, à utiliser des agrafes de type « vasculaire », plus courtes, afin d’assurer une occlusion complète du vaisseau. Cette méthode a toutefois comme inconvénient son coût. Une fois le plan artériel traité, la veine est très facilement identifiable. La dissection douce permet d’en faire le tour. Selon sa taille et sa disposition anatomique, elle peut être obturée par des clips ou par application d’agrafes vasculaires à l’aide d’une agrafeuse automatique coupante. Selon l’anatomie et le côté, il faudra lier et couper la veine génitale. Si l’on envisage de respecter la

glande surrénale, il faudra lier et couper le pédicule surrénalien inférieur, en particulier à gauche (17).

Dans les reins détruits, la rétraction du parenchyme sur le hile permet le plus souvent de bien voir les branches de la veine rénale, qui peuvent éventuellement être liées séparément. Pour la veine comme pour l’artère, une ligature endocorporelle au fil est possible, à condition de bien en maîtriser le geste, car la paroi vasculaire est plus fragile que celle de l’artère. Il est de toute façon hautement recommandé de doubler ces ligatures (17).

 Libération du rein et de l’uretère :

Pour la néphrectomie totale, le rein est disséqué en bloc avec la graisse. Si l’on enlève également la glande surrénale, il faut alors disséquer, clipper et couper les pédicules de cette glande. À droite, la dissection de la veine surrénalienne moyenne peut être délicate (17).

En revanche, le pédicule supérieur est le plus souvent grêle et peut généralement être électrocoagulé à la pince bipolaire. La section de l’uretère ne pose généralement pas de problème, après en avoir clipée les deux tranches de section. Il est pratique de réséquer une bonne longueur d’uretère, qui permet une préhension et une manipulation facile du rein (17).

Une fois totalement libéré, le rein est extrait par l’orifice de trocart inférieur. À cet effet, on introduit par ce trocart un sac d’extraction à usage unique muni d’un système d’ouverture rigide et autostatique, et le rein est introduit dans le sac à l’aide d’une pince à préhension placée dans le trocart antérieur, sous le contrôle de la caméra placée dans le premier trocart (postéro

4. Soins postopératoire :