Environnement d’utilisation

A OMS recomenda a implantação de ambulatórios de follow-up para acompanhamento dos RN egressos de UTIN, ou seja, aqueles que apresentaram critérios de alto risco de adoecimento e morte, e necessitam de atendimento especializado após alta hospitalar (FERRAZ et. al, 2010; OLIVEIRA, 2005).

Nas últimas décadas, os avanços tecnológicos das UTIN vêm transformando a assistência ao RN de alto risco, levando a um aumento significativo na sobrevida dos prematuros, de RN de baixo peso e dos que sofreram intercorrências graves como asfixia perinatal, sepse neonatal, enterocolite necrotizante, doença de membrana hialina, displasia broncopulmonar entre outros. Entretanto, o aumento da expectativa de vida faz crescer a quantidade de morbidades enfrentadas por essas crianças no decorrer de seu crescimento fazendo com que necessitem de cuidados especiais (FERRAZ et. al., 2010).

O RN prematuro representa 61% das mortes por causas perinatais. Ao nascer pode apresentar dificuldades respiratórias como: síndrome do desconforto respiratório, hipóxia e outros, podendo ter hemorragia intracraniana e infecções adquiridas, sendo essas consequências provenientes de sua própria condição fisiológica, ou pelo uso de terapêutica, pela ambiência e também pela atuação da equipe de profissionais na unidade neonatal. Tais problemas podem repercutir na vida futura dessa criança (SILVEIRA et al., 2008; OLIVEIRA, 2005).

A situação de vida de RN egressos da UTIN é complexa, pois muitos apresentam intercorrências, problemas no desenvolvimento e até sequelas permanentes que necessitam de suporte profissional para uma expectativa de vida melhor. Assim, se faz necessário um ambiente adequado ao crescimento dessas crianças, com melhoria dos cuidados intensivos neonatais, acompanhamento ambulatorial adequado pós-alta hospitalar no intuito de diminuir e até evitar os problemas que surgem ao longo do desenvolvimento da criança (OLIVEIRA, 2005).

A partir dessa necessidade, o governo investiu em ações voltadas para o RN de risco, como o uso de tecnologia nas UTIN, implantação de novos leitos, central de regulação de leitos de UTI, assistência ambulatorial, entre outros. No entanto, ao salvar vidas de crianças cada vez menores e com baixo peso, com

necessidades especiais de saúde que demanda uma série de cuidados especializados para sua sobrevida (ALMEIDA et al., 2011).

Diante desse contexto, as políticas de saúde estruturam a situação da criança dentro da expectativa de cura, esquecendo-se dos modos de prevenção e promoção da saúde que podem evitar certos riscos e danos. Ressalta-se que é necessária uma política efetiva de promoção da saúde, incluindo não somente o RN e a gestante, mas também mulheres em idade fértil, jovens, homens e crianças de um modo geral, realizando ações de efetiva conscientização e mudança nos padrões evitáveis de riscos de internações em UTIN.

Com o objetivo de minimizar eventos evitáveis, a estratégia da Rede Cegonha busca qualificar a puericultura do RN na atenção básica. Para que essa qualificação aconteça é primordial um fluxo ágil de informações da chegada da criança na unidade básica de saúde que pode ser viabilizado por meio de contato com a unidade de referência de cada RN, com cartas de encaminhamento, ou seja, complementando os relatórios de alta, constando informações acerca das morbidades, atenção prestada na UTIN e os cuidados a serem seguidos pelos profissionais que os receberem. Além das informações supracitadas, os fluxos devem ser estabelecidos, com encaminhamentos entre a atenção básica e os ambulatórios de follow-up do RN de alto risco (BRASIL, 2012d).

A continuidade da atenção à saúde da criança deve ser desenvolvida, visando o suporte adequado aos egressos das UTIN, pois o cuidado não pode ser restrito a hospitalização e sim expandido para o ambiente extra-hospitalar com o propósito de oferecer sobrevida de qualidade. No entanto, alguns autores observam que a continuidade do processo de cuidado pelo seguimento ambulatorial apresenta- se frágil, uma vez que a família não obtém vínculo e interação com os serviços de saúde. A família busca individualmente os serviços de saúde, sem auxílio ou referência destes, impedindo uma comunicação interinstitucional e falhando na promoção do cuidado integral (VIERA; MELLO, 2009).

No estudo de Frônio et al. (2009), foi apresentado que quase metade dos pais, 47,62%, tem dificuldade de acesso aos ambulatórios de follow-up, tanto pela localização do ambulatório como pelo horário de funcionamento. O estudo também relatou a insatisfação dos usuários em relação ao serviço, associada à demora no

atendimento e receptividade de alguns profissionais, o que leva ao abandono dos procedimentos e do acompanhamento à saúde da criança. Assim, os achados do referido estudo mostraram a necessidade de reforçar a diminuição da evasão desses usuários e fortalecer o vínculo da família com o serviço.

Nessa mesma perspectiva, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) (1995) entende que o acompanhamento no Follow-up tem caráter "preventivo" e de longo prazo, sendo essencial o estabelecimento do vínculo entre o médico e a família, desde o primeiro contato, a fim de se construir uma relação terapêutica e com isso reduzir o abandono no decorrer do acompanhamento.

A SBP apresenta alguns fatores dificultadores e facilitadores de acesso e vínculo ao serviço de Follow-up. Cita como fatores dificultadores: população de baixa renda; distância da moradia ao hospital; dificuldade de transporte; custo versus renda familiar; Follow-up fora de vivência completa; diagnóstico versus encaminhamento para tratamento. Descreve como fatores facilitadores: entrevista com os pais na UTI e participação em grupo de pais; marcação da primeira consulta; pediatria de referência; compromisso do profissional; consulta com hora marcada e facilidade na remarcação da consulta.

Outro estudo demonstra a dificuldade dos profissionais na implementação das práticas no cotidiano da assistência ao RN, pois se demandam alterações na rotina de trabalho, nas relações interpessoais, na infraestrutura da unidade, além da política administrativa do serviço. Também relata a importância do foco na família na realização do cuidado. Os profissionais realizam cuidados diretos ou indiretos a criança e a família e devem ter pensamento crítico, criar vínculo com a família e a criança, estabelecer relacionamento interpessoal que efetivem suas ações no processo saúde-doença vivenciadas pela família (DUARTE et. al., 2010).

É imprescindível uma rede social efetiva que atenda as crianças em domicílio, pois a maioria necessita de cuidados especializados continuamente durante essa fase da vida. Os profissionais devem ser experientes em relação ao processo saúde-doença e com princípios de valorização da vida e das práticas de saúde (DUARTE et. al., 2010).

De acordo com Moraes (2003), 84,9% das crianças são encaminhadas para acompanhamento ambulatorial de follow-up, na própria instituição,

apresentando patologias ou intercorrências durante a internação que necessitam de acompanhamento mais específico após a alta hospitalar, além de cuidados especiais em domicílio que podem ser classificados em quatro tipos: tecnológicos, habituais, de desenvolvimento e medicamentoso.

O serviço de Follow-up, em média, acompanha as crianças até os dois anos de vida, porém muitas alterações podem se manifestar após essa idade, tais como dificuldades de aprendizagem, transtorno de hiperatividade e déficit de atenção, problemas de comportamento e de coordenação motora (MORAES, 2003; UCHÔA et al., 2003).

Estudo recente foi revelou que o acesso aos serviços de assistência

follow-up é restrito e esse serviço tem baixa estrutura para atender os RN. A visão,

em relação ao Follow-up, tanto pelos familiares como pelos profissionais é relevante, pois devem entender que o objetivo do serviço é acompanhar o desenvolvimento da criança, definindo as ações de acordo com a evolução de cada caso, e desta maneira se caracterizar em vigilância em saúde, com efeitos a médio e longo prazo. Tais características se tornam de difícil compreensão para uma população que só costuma ter acesso aos serviços da saúde em situações de doença ou emergências (FERRAZ et. al., 2010).

O acompanhamento no serviço de Follow-up permite melhor assistência em relação à evolução clínica da criança, diminuindo o número de reinternações e os gastos com hospital. As intercorrências podem ser minimizadas se os pais receberem orientações adequadas, principalmente a população carente. Assim, torna-se necessário a formação de ambulatórios de Follow-up que tenham níveis crescentes de complexidade. Os recursos de cada unidade são importantes para suprir a necessidade de atendimento da população, favorecendo a detecção precoce de desvios do desenvolvimento e encaminhando adequadamente para intervenção, minimizando as sequelas (MÉIO et. al., 2005).

Segundo Cardoso e Falcão (2004), o progresso ocorrido na assistência perinatal nas últimas décadas resultou na redução da mortalidade perinatal, nos quais relacionam aos seguintes fatores: o advento das UTIN, uma melhor compreensão da fisiopatologia da asfixia perinatal, a utilização precoce de suporte ventilatório, a normatização da indicação de exsanguineotransfusão, a infusão

precoce de fluidos, nutrientes e da nutrição parenteral e a reposição de surfactante exógeno associada ao uso antenatal de corticóides.

No entanto, os referidos autores revelaram que mesmo com a melhoria da assistência, as morbidades não acompanharam esta queda, resultando em um aumento de doenças relacionadas à maior sobrevida de prematuros extremos, com isso, expondo estes RN a um risco mais elevado de sequelas. A literatura mostra que as crianças que recebem alta das UTIN podem apresentar morbidades decorrentes das seguintes condições: displasia broncopulmonar, retinopatia da prematuridade, déficits auditivos, déficits do desenvolvimento neuropsicomotor,

déficits nutricionais.

Relatam ainda, que a sobrevida dos RN de alto risco durante internamento e pós-alta está diretamente ligada às características maternas, à assistência obstétrica do pré-natal e parto, à atenção neonatal e ao ambiente familiar.

Portanto, as crianças egressas de UTNI apresentam uma demanda que necessita de acompanhamento por equipe multiprofissional e interdisciplinar, com o propósito de intervir precocemente para reduzir danos no seu desenvolvimento neuropsicomotor, como também dar suporte à família.

Estas crianças apresentam um alto risco para o surgimento de sequelas, observando-se diferenças importantes na parte cognitiva e no acompanhamento escolar. Assim, o acompanhamento clínico nos primeiros anos de vida é primordial para a detecção precoce de alterações no desenvolvimento e as intervenções necessárias em tempo oportuno, como também a identificação das necessidades da família e a orientação aos pais frente ao tratamento de seus filhos (FERRAZ et. al, 2010).

Nesse contexto é que surge a necessidade do acompanhamento de RN de alto risco, admitidos nas UTIN. Os ambulatórios de seguimento ou programas de

Follow-up têm como objetivo principal identificar precocemente os problemas no

desenvolvimento da criança e intervir em tempo oportuno. No Brasil, o Follow-up surgiu na década de 1980, decorrente do aumento da sobrevida de RN, principalmente os prematuros e aqueles com intercorrências perinatais graves (MEIRA, 2010; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA,1995).

O trabalho de seguimento de RN se inicia no acompanhamento do pré- natal de qualidade, principalmente nas gestações de alto risco e no período neonatal. As maternidades de referência para gestações de risco e/ou com serviços de UTIN devem contar com um ambulatório de Follow-up na própria instituição ou

para encaminhamento após a alta (SOCIEDADE BRASILEIRA DE

PEDIATRIA,1995).

Os ambulatórios de Follow-up, segundo Cardoso; Falcão (2004), na perspectiva de melhor assistir os RN e acompanhar essas crianças, englobam os seguintes objetivos:

 Acompanhar a adaptação da criança ao novo ambiente (família, lar adotivo, instituição, etc.) após o período de internação;

 Promover o vínculo mãe-filho ou cuidador da criança;

 Acompanhar o crescimento pondero-estatural, diagnosticando e tratando precocemente seus desvios, observando as particularidades de cada caso;

 Gerenciar o acompanhamento de outros profissionais envolvidos no atendimento da criança;

 Analisar dados do seguimento ambulatorial, procurando correlacionar o atendimento pré e pós-neonatal, a fim de promover melhorias no serviço de saúde perinatal. Os ambulatórios devem ser coordenados por um médico neonatologista com amplo conhecimento do crescimento e desenvolvimento infantil. Estes programas de seguimento trabalham com equipes multidisciplinares e compostas por pediatra, enfermeiro, nutricionista, psicólogo e assistente social. A reabilitação, constituída por fisioterapeuta, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional também deve fazer parte da equipe. Outras especialidades como: neurologista; oftalmologista; pneumologista; gastroenterologista e cardiologista podem compor a equipe de acordo com a necessidade de saúde de cada criança (CARDOSO; FALCÃO, 2004) (Quadro 1).

Quadro 1 - Funções dos Membros da Equipe Multidisciplinar FUNÇÕES DOS MEMBROS DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

Membro Funções

Neonatologista/Pediatra ■ Coordenar a equipe multidisciplinar e se responsabilizar pelo seguimento da criança de risco.

Enfermeiro ■ Orientar quanto à administração de fármacos (conservação, diluição e vias de administração).

■ Manter cuidados com sondas (entéricas e ostomias) e cateteres;

■ Ofertar orientações quanto ao ambiente domiciliar.

Nutricionista ■ Orientar o cardápio, adequando as necessidades calóricas e proteicas prescritas pelo médico observando a relação entre fatores culturais e econômicos.

■ Ensinar a variação correta de alimentos prescritos na dieta.

Psicólogo ■ Acompanhar o desenvolvimento da criança.

■ Prestar suporte psicológico aos pais e/ou cuidadores.

Assistente social ■ Orientar a busca de recursos, serviços e locais onde possam ser oferecidos os cuidados necessários ao pleno atendimento da criança, muitas vezes auxiliando para que a família não necessite se deslocar em excesso.

Fisioterapeuta ■ Acompanhar o crescimento e desenvolvimento, principalmente da parte motora.

■ Prestar atendimento fisioterápico geral e específico (motor ortopédico, respiratório, etc).

■ Ensinar alguns passos básicos para que os pais e/ou cuidadores apliquem em casa.

Terapeuta ocupacional ■ Atuar em conjunto com o fisioterapeuta e o fonoaudiólogo, mostrando os vários exercícios de uma forma mais lúdica para a criança.

Fonoaudiólogo ■ Acompanhar os testes auditivos e o crescimento da face e vias

aéreas da criança.

■ Interferir precocemente em distúrbios da fala. Fonte: Programa de atualização em neonatologia, (2004).

As crianças admitidas nos ambulatórios de seguimento contemplam os critérios de risco estabelecidos pela Sociedade Brasileira de Pediatria (1995), sendo os RN de muito baixo peso o grupo mais importante e também o mais numeroso para o seguimento ambulatorial em longo prazo:

Quadro 2 - Critérios de definição de RN de alto risco

Asfixia perinatal grave (Índice de Apgar no 5º < 7)

Infecções congênitas (rubéola, toxoplasmose, citomegalovirose, herpes, lues, doença de Chagas, parvovirose)

Infecções adquiridas (sepse, meningites, osteomielites, enterocolites necrosantes com ressecções)

Cromossomopatias Síndromes genéticas Malformações graves

Hidropsia fetal imune e não imune

RN submetidos à exsanguineotransfusão Filhos de mães diabéticas

RN de muito baixo peso ao nascer (peso de nascimento < 1.500g). Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria (1995)

Ainda, segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, as consultas nos ambulatórios de seguimento podem variar segundo as possibilidades do serviço e seguem certa periodicidade. O acompanhamento deve se estender até a idade escolar para melhor avaliação cognitiva e de aprendizado.

Quadro 3 - Periodicidade das consultas dos ambulatórios de seguimento de crianças de alto risco

PERIODICIDADE DAS CONSULTAS

Até um ano Bimensal

Até dois anos Quadrimensal

Acima de dois anos (até idade escolar) Semestral Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria (1995)

Consta na agenda de compromissos para a saúde integral da criança, as definições de critérios de risco, considerados no período pós-alta, no qual, prioriza a vigilância a saúde na atenção perinatal de dois grupos de recém-nascidos: de risco e alto risco. Os considerados de alto risco são aqueles que, além do cuidado ofertado pela ESF e unidade básica de saúde, demandam atenção especializada em ambulatórios de follow-up, com atendimento multiprofissional, como: neurologia, oftalmologia, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, dentre outros (BRASIL, 2004a; BRASIL, 2004b; BRASIL 2012d).

A Secretaria de Atenção a Saúde do MS do Brasil propõe que o RN de alto risco seja acompanhado tanto na atenção básica como em ambulatórios de

follow-up, assegurando a continuidade do cuidado, prestando atenção integral a

saúde da criança (BRASIL, 2011d).

Ressalta-se a relevância do relatório de alta para a efetividade do seguimento destas crianças garantindo o acesso ao serviço. A família recebe informações a respeito das condições de nascimento, intercorrências do período de internação, orientações quanto à administração de medicamentos, imunizações, alimentação e tratamentos especializados necessários a saúde da criança (BRASIL, 2002).

Desta forma, a assistência prestada por parte dos profissionais aos RN considerados de alto risco, é considerada a primeira consulta de follow-up, a qual se inicia na UTIN e tem continuidade nos diversos níveis de atenção à saúde. Estudos mostram que o seguimento do egresso poderá ser realizado em ambulatórios vinculados a UTIN e/ou na rede de APS (VIERA et.al, 2009).

A Sociedade Brasileira de Pediatria (1995) preconiza que nessa primeira consulta de Follow-up, o profissional tem a oportunidade de conhecer a família e o ambiente que envolve o RN, nesse momento é perguntado se a gravidez foi ou não desejada, os aspectos relacionados a renda, os relacionamentos afetivos, os medos e as dúvidas que permeiam o período de internação. Desta forma, para dar continuidade ao acompanhamento, o resumo ou relatório de alta, após a entrevista com os pais, deve conter as seguintes informações: idade, escolaridade, profissão; situação afetivo-conjugal; situação financeira; local de moradia; número de filhos; história gestacional (gravidez desejada); história perinatal; internação na UTI (intercorrências); vida familiar (mãe trabalha fora, quem cuida das crianças, onde

dorme, rotina diária); dúvidas, angústias, amamentação; impressão da mãe sobre a criança; reforçar importância e finalidade do programa.

Reforçam esse entendimento, Viera et al. (2010) quando relatam em seu estudo a relevância da admissão de crianças nos ambulatórios de Follow-up logo após a alta hospitalar e afirmam o quanto é importante conhecer o ambiente familiar desta criança oriunda de UTIN, pois para o planejamento do cuidado pela equipe há necessidade de compreensão de como as famílias vivem e se organizam, dos aspectos relacionados à rede social e apoio social, como também os demais fatores determinantes de saúde.

Os mesmos autores relatam que o acompanhamento dessa clientela após a alta hospitalar ainda apresenta limitações no que se refere ao conhecimento da evolução dessas crianças, bem como das intervenções voltadas às suas peculiaridades e de sua família, havendo uma lacuna na atenção interdisciplinar para os distúrbios de desenvolvimento (VIEIRA et.al, 2008).

Para a melhoria do acesso aos ambulatórios de seguimento, torna-se interessante que, ainda durante o internamento, ou seja, antes da alta hospitalar, a criança já tenha sua consulta pré-agendada e que a família seja preparada para o processo de continuidade do cuidado (TSOU et. al, 2006). Desse modo, a garantia da consulta permitirá acesso ao Follow-up, e com isso a identificação precoce de problemas e acompanhamento adequado, sendo minimizadas as possíveis sequelas (MELO, 2009).

Smith et al. (2013) enfocam que as famílias não estão sendo preparadas para a alta hospitalar de seus RN, o que dificulta o seguimento da criança, a falta de habilidade da mãe de cuidar, assim como sua confiança no exercício deste. As repercussões por conta destas falhas são notáveis, como a busca maior pelos serviços de urgência, maior frequência de internamentos pós UTIN, faltas ao trabalho por parte das mães e ainda, elevado custos com a saúde.

Vários estudos reconhecem a importância das orientações da equipe para com a família ainda na UTIN, pois a qualidade da integração, sincronia e comportamento dos pais influenciam no desenvolvimento infantil, o que chamam de cuidado centrado na família, propiciando a qualificação da atenção no domicílio (SMITH et al., 2013; OLIVEIRA, 2012; PEREIRA, 2012; COUGHLIN; MONTIROSSO, 2012; GIBBINS; HOATH, 2009).

3 OBJETIVOS DO ESTUDO