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A atenção à saúde da criança vem sendo prioridade nas políticas públicas com o surgimento de vários programas e ações que tinham por objetivo a redução

da mortalidade infantil e buscavam garantir o atendimento integral a saúde da criança.

Em 1981, houve a implantação do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno, com o objetivo de incentivar o aleitamento materno e reduzir o desmame precoce. Neste ínterim ocorreram vários debates relacionados à educação, à organização dos serviços de saúde, ao trabalho da mulher e ao descontrole da publicidade sobre alimentos industrializados para a criança. Ações como implantação do alojamento conjunto, amamentação imediata ainda na sala de parto, criação de creches e aumento do tempo de licença maternidade contribuiram efetivamente para melhoria da qualidade de vida das crianças (BRASIL, 2009).

Em 1983, surgiu o Programa Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) “que propôs ações voltadas à sua integralidade, equidade e abordagem global em todas as fases do seu ciclo vital”, no qual inicia os cuidados a saúde da criança (CARDOSO, 2008, p. 147).

Em 1984, o Brasil implantou o Programa de Assistência Integral a Saúde da Criança (PAISC), como estratégia para o enfrentamento das adversidades vivenciadas por esta população, principalmente relacionada à sobrevida infantil, tendo como prioridade as crianças pertencentes a grupos de riscos, buscando qualificar e aumentar a cobertura dos serviços de saúde. As ações do referido programa envolviam acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, incentivo ao aleitamento materno e orientações sobre o desmame, controle da diarréias e infecções respiratórias agudas e imunização. Neste mesmo período foi definido o primeiro cartão de saúde da criança (BRASIL, 2009).

Essas intervenções se fortaleceram a partir da mudança do modelo tecnoassistencial em 1990, com a implantação do Programa Agentes Comunitáros de Saúde (PACS) ainda na década de 1980 e posteriormente com o Programa Saúde da Família, atualmente denominada Estratégia Saúde da Família (ESF), sendo considerada como principal ferramenta de atuação e fortalecimento da APS, seguindo as diretrizes do SUS, focando na família e em seu contexto (ERMEL; FRACOLLI, 2006). Sua implantação objetivou a ampliação do acesso aos serviços de saúde, a desfragmentação da assistência e a mudança na forma de como cuidar das gestantes e dos RN. Assim, o conceito de saúde materno infantil foi substituido

por saúde integral à mulher e à criança. No entanto, a meta de garantir a toda criança brasileira o direito à vida e à saúde não foram alcançadas visto as desigualdades regionais e socias (BRASIL, 2009; BRASIL, 2012b).

Para cumprir as metas mundiais relacionadas à saúde infantil, o Ministério da Saúde (MS) lançou, em 1995, o Projeto de Redução da Mortalidade Infantil (PRMI). O PRMI objetivava além de reduzir a mortalidade infantil, a melhoria da situação das crianças promovendo a intersetorialidade com instituições internacionais como o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), organizações não governamentais (ONGS), secretários de saúde, sociedade civil e científica (BRASIL, 2009).

O PRMI foi incorporado pelo Programa Comunidade Solidária, cuja estratégia era de articulação e coordenação de ações do governo, com o objetivo de combater a fome e a pobreza, nos locais onde havia um risco maior de adoecimento e morte da população infantil, nos quais o norte e nordeste foram contemplados (BRASIL, 2009).

Em 2000, o MS elaborou o documento da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher – Princípios e Diretrizes (PNAISM), que reflete o compromisso com a implementação de ações em saúde da mulher, garantindo seus direitos e reduzindo agravos por causas preveníveis e evitáveis. Apesar de dar ênfase à saúde da mulher, as iniciativas dessa política contemplavam o binômio mãe e filho (BRASIL, 2012b).

Concomitantemente aos programas citados, a Organização Mundial da Saúde (OMS), a OPAS e o UNICEF lançaram a proposta da estratégia da Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), incorporada pelo MS com a finalidade de reduzir a mortalidade em crianças menores de cinco anos e melhorar o atendimento dessas crianças (UNICEF, 2002).

A estratégia AIDPI foi de grande relevância para as regiões menos favorecidas socialmente e com acesso deficiente aos serviços. Assim, em busca de reduzir os altos índices de mortalidade, no âmbito internacional, os países membros das Nações Unidas, em 2000, se comprometeram com oito objetivos, entre eles a redução da mortalidade em crianças menores de cinco anos. A seguir, no âmbito nacional, o MS propôs o Pacto pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal,

aprovado em 2004, e constituindo-se como política pública até 2015 (BRASIL, 2007b).

A referida estratégia possibilitou uma maior organização dos serviços, enfocou prioritariamente a redução da mortalidade por doenças infecciosas, portanto sendo considerada adequada para contribuir com a diminuição da mortalidade infantil (BRASIL, 2003; 2012a).

Essa estratégia objetiva, também, fortalecer a integralidade da atenção à saúde da criança, reforçar a capacidade de planejamento no nível primário de atenção e proporcionar a resolução de problemas, como reduzir a morbimortalidade por doenças comuns em crianças de até cinco anos (VERÍSSIMO et al. 2003).

Em seu estudo, Higuchi et al. (2011) relatam que a AIDPI tem sua estrutura baseada em árvores decisórias com sinais e sintomas que indicam a gravidade do quadro, o que possibilita a adoção de medidas necessárias como: encaminhar a um hospital, executar um tratamento ambulatorial ou domiciliar, aumentando a resolubilidade.

É importante ressaltar que a correta utilização da AIDPI mostrou diversos avanços nesses últimos anos, através da prevenção e tratamento eficaz de muitas doenças. Nos últimos 20 anos, a expectativa de vida da população aumentou, e uma proporção importante decorreu do impacto obtido pelos países com seus esforços para reduzir a mortalidade infantil. O número de mortes antes dos cinco anos foi drasticamente reduzido entre o início da década de 80 e o final dos anos 90, alcançando em 2000 a meta fixada de reduzí-las em um terço com relação ao número de 1990 (OPAS, 2005).

Ultimamente, o quadro nacional em relação às causas de mortalidade na infância está representado por doenças infecciosas com 28% das mortes em menores de cinco anos e 38% das mortes em menores de cinco anos por causas perinatais e neonatais, as quais estão associadas à gestação, nascimento e primeiras quatro semanas de vida. Observa-se, portanto, uma redução desigual, que pode estar representada pela falta de equidade para o acesso, para as medidas de prevenção e controle (BRASIL, 2012a).

A AIDPI visa ainda melhorar três aspectos: a assistência prestada pelos profissionais, a forma de organização do serviço e as mudanças nas práticas da

família e comunidade. A aplicação dos protocolos pelos profissionais, possibilita o tratamento adequado e oportuno, o monitoramento das vacinas e o incentivo ao aleitamento materno. No aspecto relacionado à organização do serviço de saúde, há necessidade de suporte operacional como a disponibilidade de equipamentos, medicamentos, imunobiológicos e materiais educativos, além de um sistema de referência e contra-referência (VIDAL, et al., 2003; AMARAL et al., 2008; HIGUCHI

et al., 2011).

Para a abordagem com a família, a estratégia preconiza a adoção de técnicas de comunicação que fortalecem a relação do profissional com o cuidador da criança, além de responsabilizar o serviço a reavaliar, orientando a consulta de retorno de acordo com a classificação feita no momento do atendimento. No estudo de Higuchi et al. (2011), sobre a utilização dos protocolos do AIDPI na prática profissional, mostrou que os mesmos não são utilizados sistematicamente, fato preocupante que reflete na falta de qualidade na assistência. Além da aplicação dos protocolos do AIDPI pelos profissionais de saúde na consulta das crianças, há uma necessidade de melhoria nas condições de saúde dessas crianças como promoção de ambientes saudáveis, fortalecendo a abordagem na família e na comunidade.

A partir de 2005, a estratégia AIDPI incorporou a assistência ao neonato reforçando a sua aplicação para as crianças desde o nascimento até dois meses, com vistas a contribuir para redução da mortalidade no RN, no lactente e na infância, diminuir a incidência de doenças e evitar o seu agravamento, assim como reduzir a ocorrência de sequelas ou complicações, melhorando as práticas de tratamento e atendimento (BRASIL, 2012a;2012c).

A implantação do modelo de Atenção Integrada ao menor de dois meses de idade, ou seja, o AIDPI NEONATAL representa uma mudança relevante nos serviços de saúde, visto que as infecções e a asfixia são as causas mais importantes de doença e morte de crianças nessa faixa etária, associado a um percentual elevado de prematuros e baixo peso ao nascer. Essas doenças constituem uma ameaça à sobrevivência e saúde de crianças na região das Américas (BRASIL, 2012a).

Em 2005, para fortalecer e orientar os profissionais no que concerne a assistência à criança, o MS apresentou a Agenda de Compromissos da saúde

integral da criança e a redução da mortalidade infantil. Essa Agenda teve como princípios norteadores: planejamento e desenvolvimento de ações intersetoriais, acesso universal, acolhimento, responsabilização, assistência integral e resolutiva, equidade, atuação em equipe, desenvolvimento de ações coletivas com ênfase nas ações de promoção da saúde, participação da família/controle social, avaliação permanente e sistematizada da assistência prestada (BRASIL, 2004b).

Com o objetivo de cumprir os compromissos com a saúde integral da criança, organizou-se a assistência à saúde em linhas de cuidado, que busca superar a desarticulação dos níveis de atenção em saúde (atenção básica e hospitalar). As linhas de cuidado propostas totalizam 13 ações (BRASIL, 2004a):

a) Ações da saúde da mulher: atenção humanizada e qualificada b) Atenção humanizada e qualificada á gestante e ao recém nascido c) Triagem neonatal: teste do pezinho

d) Incentivo ao aleitamento materno

e) Incentivo e qualificação do acompanhamento do crescimento e desenvo-lvimento (CD)

f) Alimentação saudável e prevenção do sobrepeso e obesidade infantil g) Combate à desnutrição e anemias carenciais

h) Imunização

i) Atenção às doenças prevalentes j) Atenção à saúde bucal

k) Atenção à saúde mental

l) Prevenção de acidentes, maus-tratos/violência e trabalho infantil m) Atenção à criança portadora de deficiência

Diante das políticas propostas sobre serviços, ações e cuidados relacionados à saúde da criança, além dos citados podemos destacar: humanização do pré-natal e nascimento, método mãe canguru, hospital amigo da criança, bancos de leite humano, triagem neonatal, projeto nascer-relacionado à transmissão vertical da sífilis/HIV, cuidados intensivos e intermediários neonatais, distribuição da caderneta da criança, vigilância do óbito infantil e fetal, Rede Norte Nordeste de Saúde Perinatal e Rede Amamenta Brasil (BRASIL, 2012b).

Participante do núcleo familiar, a criança, segundo Del Ciampo et al. (2006) tem prioridade na assistência à saúde por ser considerada como um ser vulnerável e com baixa capacidade de defesa por meio do sistema imunológico, necessita de uma avaliação constante para identificação precoce de agravos à saúde. Mediante essa necessidade de avaliação voltada à públicos específicos foram originaram-se as Redes de Atenção à Saúde.

As redes de atenção à saúde são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde - prestada no tempo certo, no lugar certo, por custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada - e com responsabilidades sanitária e econômica por essa população” (MENDES, 2008, p. 53).

No âmbito da saúde da criança, o MS preconizou como Redes de Atenção na APS, a puericultura, um acompanhamento na faixa etária dos zero até 20 anos incompletos, com ou sem agravo à saúde, os programas de AIDPI (DEL CIAMPO et al., 2006; OPAS, 2005).

A assistência à saúde da criança na APS é de grande relevância, pois sua condição vulnerável pode ser alterada nessa fase. A puericultura, um acompanhamento da criança saudável, busca minimizar a incidência de doenças, aumentando suas chances de crescer e desenvolver-se, alcançando seu potencial máximo (CAMPOS et al., 2011).

A puericultura é também definida como uma área da pediatria que visa garantir o perfeito crescimento, desenvolvimento e higiene do infante, além de promover proteção contra acidentes e violências, acompanhamento do calendário de imunização e identificação de agravos (CEARÁ, 2002).

Sua origem ocorreu na França, durante a Idade Antiga, onde a assistência era realizada de modo sistemático e focado na alimentação, vestimenta, educação e disciplina das crianças. Entretanto, a pediatria como especialidade médica surgiu somente no século XIX, e, praticada pela Enfermagem, no início do século XX (ASSIS et al., 2011).

Com sua conquista de espaço e fortalecimento, o MS preconizou que dentre os serviços disponibilizados nas ESF, a consulta de atendimento à criança deve ser prioritária, visto que os infantes constituem um grupo com maior risco de

morbimortalidade (CEARÀ, 2002). Para Campos et al. (2011) esse acompanhamento da criança, geralmente saudável ocorre com objetivo de minimizar a incidência de enfermidades, contribuindo para o desenvolvimento perfeito da criança com conquista de todo seu potencial.

Para um acompanhamento eficaz, o MS preconizou que fossem realizadas no mínimo nove consultas, distribuídas na seguinte sequência de acordo com a Figura abaixo.

Figura 7 - Calendário de acompanhamento de puericultura na atenção primária

Fonte: BRASIL, (2011a)

Ressalta-se que as consultas de puericultura devem ser realizadas com o mesmo empenho em todas as idades, no entanto, atenção maior deve ser dada nos primeiros anos de vida, pois nesta fase as crianças são mais suscetíveis as patologias e traumas, assim como torna-se mais fácil a identificação de anormalidades com intervenções eficazes (OPAS, 2005).

Essa rede de atenção à saúde de crianças saudáveis é de extrema importância para o sistema de saúde porque atua na promoção da saúde. Del Ciampo et al. (2006) ressaltam que o homem futuro é resultado da criança saudável de hoje, projetada para ser um cidadão com potencial.

Fazem parte da atenção terciária, o Projeto Mãe-Canguru e a promoção do aleitamento materno (Hospital Amigo da Criança), que são iniciativas que contribuem para a mudança no atendimento à criança, pois reduzem o tempo de internação e com isso, a incidência de infecções (BRASIL, 2000; 2002; 2011c; 2012c).

As atenções secundárias e terciárias são caracterizadas como os níveis de contato do cidadão ao serviço de saúde, sendo estes complementares à atenção

básica, visto que devem atuar entre os 20% de casos não solucionados pela Atenção Primária à Saúde.

Para esses casos não solucionados, além de outras especialidades, as crianças devem ser direcionadas aos serviços de atenção secundária que sob responsabilidade do estado, atuam na proteção da saúde por intermédio de tratamento ambulatorial e pequenos hospitais, promovendo o cuidado em um nível intermediário de complexidade (SOUZA, 2008). A atenção de modo especializado, segundo Giovanella (2009), pode ser considerada como um grupo de ações, técnicas e conhecimentos desenvolvidos em um delimitado espaço e incorporando as tecnologias especializadas.

O terceiro nível de contato do SUS consiste na atenção terciária, é de responsabilidade federal e considerada de alto nível de complexidade. Esse sistema atua na reabilitação da saúde proporcionando serviços como cirurgias e transplantes. Esse nível é representados pelos grandes hospitais gerais e especializados, evitando-se mortes e complicações de doenças (SOUZA, 2008).

Nesses ambientes, a criança doente, em estado de saúde mais crítico, recebe todos os cuidados necessários para sua recuperação ou reabilitação. No entanto, estudos mostram que o nível primário pode contribuir para a redução do elevado índice de internação, através de medidas preventivas, proporcionando vagas e atenção maior a crianças com patologias complexas (PRADO; FUJIMORI, 2006).

Caldeira et al. (2011), confirmam a informação acima, pois mostraram no estudo que as principais causas de internações hospitalares em pediatria foram pneumonias, asma, gastrenterites e suas complicações, infecções da pele e subcutâneo que são consideradas sensíveis à atenção primária. Já entre as condições consideradas não sensíveis à atenção primária, encontram-se as queimaduras, algumas doenças infecciosas e parasitárias como a leishmaniose visceral, varicela e as intervenções cirúrgicas.

Por mais que o ambiente hospitalar seja especializado para cuidados de recuperação da saúde das crianças, estudos mais recentes indicam que também deve ser observado como um fator prejudicial ao seu desenvolvimento, pois quando submetida à internação, há uma mudança total na sua rotina, ficando em contato

com um número reduzido de objetos estimuladores do seu desenvolvimento, além de deixar de realizar as atividades diárias (MARTINS; PADUAN, 2010).

Nessa perspectiva, no contexto atual brasileiro, muitos desafios ainda são apresentados, com isso o MS propôs uma nova estratégia para qualificar as Redes de Atenção Materno-Infantil em todo o país com o objetivo de reduzir as taxas, ainda elevadas, de morbimortalidade materna e infantil no Brasil. Trata-se da Rede Cegonha (BRASIL, 2012c).

A Rede Cegonha foi instituida, no âmbito do SUS, através da Portaria Nº 1.459, de 24 de junho de 2011, no qual, define no seu Artigo 1º como sendo: “Rede de cuidados que visa assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis” (BRASIL, 2011b).

Os objetivos da Rede Cegonha são fomentar a implementação de um novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança, com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criança de zero aos vinte e quatro meses; organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil para que esta garanta acesso, acolhimento e resolutividade e reduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal. Assim, para aplicabilidade dos seus objetivos deve ser organizada compreendendo quatro componentes: pré-natal, parto e nascimento, puerpério e atenção integral à saúde da criança e sistema logístico (Transporte Sanitário e Regulação) (BRASIL, 2011b).

Com isso, objetivando implantar e implementar a rede de atenção a saúde da mulher e criança, a Secretaria de Saúde de Fortaleza (SMS), apoiada pela Secretaria de Saúde do Estado (SESA) apresenta em sua nova rede de atenção a saúde da mulher e criança a seguinte capacidade instalada nos três níveis de atenção a saúde.

Na rede primária, são consideradas como portas de entrada, 92 Unidades de Atenção Primária a Saúde (UAPS), tendo como referência segundo MS, 349 ESFs credenciadas, com cobertura da população estimada de 49% a 50% com ESF (FORTALEZA, 2013a). O município de Fortaleza é considerado o terceiro do Brasil

com maior cobertura da ESF. A cidade fica atrás apenas de Belo Horizonte, com 75% da cobertura da ESF, e Recife com 56% (BRASIL, 2013a).

As redes de atenção secundária e terciária recebem encaminhamento de gestantes e crianças vindas da atenção primária. As gestantes encaminhadas são classificadas quanto ao risco habitual e alto risco. As maternidades de referência para gestação de risco habitual se constituem em nove: Hospital Distrital Gonzaga Mota - Barra do Ceará (HDGMBC), Hospital Distrital Gonzaga Mota – Messejana (HDGMM), Hospital Distrital Gonzaga Mota - José Walter (HDGMJW), Hospital Cura D’Ars, Hospital Geral César Cals (HGCC), Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC), Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), Hospital Geral de Fortaleza (HGF), Hospital da Mulher de Fortaleza (HMF). As Maternidades para gestação de alto risco são em número de três: MEAC, HGCC, HGF e as de atendimento ao RN e crianças de alto risco são 7: MEAC, HGCC, HGF, HDGMM, Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS), Hospital Waldemar de Alcântara (HWA) e HMF (FORTALEZA, 2013b). Para atender a demanda de mães e crianças, os hospitais contam com 619 leitos, dos quais 491 leitos são do SUS, destes 114 leitos são de UTIN, sendo 102 públicos, contam ainda com 21 leitos para o projeto mãe Canguru. Para UTI adulto/maternidades foram destinados 74 leitos, sendo 71 leitos públicos (FORTALEZA, 2013c).

Assim, para garantir o serviço da assistência, a SMS publicou a Portaria nº 261 de 18/10/12, que garante a vinculação da gestante à maternidade de referência e como isso, o direito ao acesso aos serviços 24 horas, conforme figura abaixo:

Figura 8 - Modelo da Rede de Atenção a Saúde da Mulher e Criança em Fortaleza-CE, 2013

Fonte: Desenho da autora

Pode-se, ainda, citar outros ambulatórios de acompanhamento à criança: Núcleo de Tratamento e Estimulação Precoce (NUTEP), Instituto de Promoção da Nutrição e do Desenvolvimento Humano (IPREDE) e Núcleo de Atenção Médica Integrada (NAMI).

Por fim, ressalta-se o principal objetivo da atenção integral à saúde, que é compreender todos os níveis de atendimento a criança, estando ela sadia ou doente, visando proporcionar a esse público o desenvolvimento perfeito. Para que isto ocorra com o mínimo de agravos à saúde, seja no aspecto psicológico, biológico ou social, torna-se fundamental o comprometimento e conhecimento dos profissionais de saúde envolvidos nesse processo (OPAS, 2005).