I. 1.L’analyse de la prescription médicale
Le premier élément de la compétence 4 retenu par l’ARS est : « Analyser les éléments de la prescription médicale en repérant les interactions et toute anomalie manifeste ». Le critère d’évaluation qui lui est associé est la : « justesse dans le respect de la prescription après repérage des anomalies manifestes » avec comme indicateur : « la thérapeutique administrée est conforme à la prescription » (recueil des principaux textes : profession infirmier, 2009, p.59- 60). Sur le plan descriptif, cet élément a été plus particulièrement étudié avec les
- 35 - questions 3, 8 et 12 issues du corpus des entretiens. Le lecteur trouvera en annexe N°7, pages 133-135, les points descriptifs inhérents à cet élément. Les propos des étudiants rapportés dans la partie interprétation ci-dessous sont représentatifs des idées énoncées, ils sont donnés à titre d’exemples.
Unanimement les étudiants évoquent « l’analyse » à travers les processus intellectuels qu’ils utilisent au moment de l’évaluation. Ils parlent par exemple « de réflexion »(E : 2), « de logique »(E : 7et E :1), « il faut que tout soit organisé dans sa tête »(E : 1), » « j’ai observé, j’ai analysé la situation, la prescription médicale que j’avais sous les yeux, j’ai analysé le matériel qu’on m’a proposé, j’ai touché, j’ai essayé de faire des liens »(E : 3). La mise en action de ces processus semble pour eux indispensable à l’analyse de la prescription qui va conditionner la réussite de leurs gestes. C’est ainsi que pour Altet (2000, cité par Campenale, 2007, p. 61), la forme d’analyse utilisée est une approche compréhensive et multi référentielle d’une pratique singulière…en vue de l’interpréter, d’en reconstruire le sens, de la réorienter ». Dans ce passage de la théorie à la pratique ou dans « la mise en gestes de la théorie », le savoir acquis est combiné, transformé, modifié.
Par ailleurs, pour parvenir à faire les liens entre théorie et pratique, pour analyser la prescription médicale, pour parvenir « à penser l’action », huit étudiants utilisent ce qu’ils appellent des « outils ». Ceux ci se présentent sous la forme de cours, de protocoles de soins, de grilles critériées ou bien de modèles professionnels, « j’ai travaillé avec la grille d’évaluation pour me rendre compte du travail qu’il fallait que je fasse »(E :8), ou bien, « ce qui m’a apporté le plus c’est cette grille d’évaluation »(E :7), « je me suis servi du protocole qu’on connaissait depuis quelques jours avant l’évaluation »(E :4), enfin, « j’avais vu en stage , une infirmière faire et c’était exactement pareil, peut être parce qu’elle avait le diplôme depuis pas longtemps !!! Rire… »(E : 5).
D’autre part, afin de vérifier, la conformité de la prescription médicale, sa « justesse », tous les étudiants s’approprient le questionnement. Des questions en lien avec le médicament, sa posologie, sa voie d’administration, sa dilution sont toujours sous jacentes à leur réflexion, « bien respecter la prescription médicale, avec tout ce qui concerne le médicament »(E : 2). Comme si, « se poser de nouvelles questions contribuait à lire de façon nouvelle la réalité empirique » (Astolfi, 2010, p. 72). Pour trouver des réponses, les étudiants font appel à des savoirs, multiples, parfois complexes, notamment en pharmacologie. En première année, peu
- 36 - d’automatismes sont acquis et la réflexion engendrée par cet exercice est pour eux, difficile. Nous retrouvons dans le discours des étudiants des verbes tels que : « ajuster, combiner »(E : 6) », « adapter »(E : 8), « réajuster »(E : 5), ces opérations mentales sont permises par ce type d’évaluation. La réflexion au moment de l’évaluation va amener l’étudiant à faire des choix, à se positionner, il devra défendre ses actions au regard de ses connaissances et des exigences de la prescription médicale, « il y a des grands principes mais après on peut combiner ou ajuster. On peut des fois avoir plusieurs visions sans être automatiquement dans le faux, c’est à nous de réfléchir et de voir ce qui nous parait le plus logique, ce qu’on est le plus capable d’argumenter avec des choses qui tiennent la route »(E : 6).
Nous nous apercevons que deux étudiants parlent du questionnement à posteriori du temps d’évaluation, « d’avoir eu un retour par les formateurs, ça m’a permis de me dire et bien ce que j’ai fait ça va »(E : 5). Ici « les opérateurs sont mis dans la position d’être historiens de leur propre passé » (Pastré, 2007, p. 144). Ces interrogations en aval du temps d’évaluation, semblent s’apparenter à une pratique réflexive, un retour sur l’action, pour mieux l’appréhender, la comprendre, éventuellement être capable de la réajuster, « on peut demander à voir notre formateur pour pouvoir reparler de notre travail, voir ce qu’on peut modifier pour savoir vraiment où on a péché et comment nous améliorer en fait ! »(E : 1).
Que le questionnement soit en amont ou en aval de la simulation, « L’intention est bien alors celle de l’augmentation de l’efficacité de l’action par une meilleure compréhension de la situation » Wittorski (2007, p. 221).
En synthèse, concernant l’analyse de la prescription médicale, la parole des étudiants s’articule autour de 3 axes :
Ils disent mobiliser des processus intellectuels pour arriver à résoudre la ou les problématiques posées par la prescription.
Des supports tels que les protocoles sont utilisés pour parvenir à comprendre la prescription et ainsi transformer la théorie en pratique.
- 37 - Pistes de réflexion pour le formateur.
Le rôle prescrit de l’infirmier est en lien avec la prescription médicale, il s’inscrit au quotidien dans la pratique. La responsabilité du professionnel est engagée dans toutes les étapes, de la lecture de la prescription jusqu’à sa mise en œuvre.
Lors de l’analyse de la prescription médicale les étudiants infirmiers sont en capacité de repérer les différents éléments composants la prescription, d’identifier des critères de validité (signature du médecin, posologie, durée du traitement…) et de dépister d’éventuelles anomalies (interactions médicamenteuses, administration inappropriée…). L’évaluation en simulé de la préparation d’une perfusion, permet une confrontation à une situation réelle à partir de laquelle peuvent être identifiés des éléments de compétence spécifiques transférables dans le milieu professionnel.
I. 2.Préparer et mettre en œuvre les thérapeutiques médicamenteuses.
« Préparer et mettre en œuvre les thérapeutiques médicamenteuses et les examens selon les règles de sécurité, d’hygiène et d’asepsie est le deuxième élément de la compétence 4 en lien avec cette unité d’enseignement. Le critère d’évaluation est : « justesse dans les modalités de mise en œuvre des thérapeutiques et de réalisation des examens, et conformité aux règles de bonnes pratiques » avec deux indicateurs : « les règles, sécurité, hygiène et asepsie sont respectées » et « les contrôles de conformité (prescription, réalisation, identification de la personne…) sont effectivement mis en œuvre » (Recueil des principaux textes : profession infirmier, 2009, p. 59- 60). Ce point a été exploré grâce aux questions 3, 9 et 12. Le tableau descriptif des réponses est présenté en annexe N°7, pages 136-140.
Nous avons vu précédemment que pour analyser la prescription médicale, tous les étudiants mobilisent des connaissances. Il en est de même, ici, dans cette phase de mise en œuvre des thérapeutiques. Tous font référence aux cours d’hygiène et de gestion des risques en particulier. Utiliser la théorie au service de la pratique leur permet de donner du sens aux savoirs, « il s’agit de mettre en pratique nos connaissances »(E : 1), « quelquefois, sur des évaluations écrites on nous demande de décrire un soin, on est parfois capable de bien décrire mais pas forcement de le réaliser en vrai »(E : 2). Lorsqu’ils sont enseignés, les cours leur paraissent souvent éloignés de la pratique, difficilement utilisables, très abstraits.
- 38 - L’occasion leur est ici offerte de « mettre en œuvre » la théorie, « c’est se frictionner les mains avec la technique vue en cours, vérification du matériel, ouvrir correctement le matériel sans faire de faute d’asepsie » (E : 1).
Comme précédemment dans cette étape là du soin, tous les étudiants s’interrogent pour être capables d’effectuer le geste en conformité avec ce qui est demandé, être au plus prés de la pratique enseignée. « On est obligé de réfléchir seul par exemple dans quelle poubelle je jette la seringue ? Il faut qu’on réfléchisse à partir de ce qu’on sait et peut être du coup, on se souvient mieux parce qu’on n’ a pas une réponse juste après que l’on se pose la question »(E : 2), cette réflexion « en solitaire » permettrait une appropriation de savoirs, l’action induisant des questions. L’étudiant est dans l’obligation de mobiliser ses connaissances, de les relier pour résoudre des énigmes et accomplir son geste en adéquation avec les bonnes pratiques dans le respect des règles de sécurité, d’hygiène, d’asepsie. Tous les étudiants parlent de gestes et 4 d’entre eux considèrent que ce type de situation leur permet d’être « plus acteur …parce qu’on peut faire en vrai,c’est bien d’avoir du vrai matériel, de le choisir en fonction de la prescription, comme ça, ils voient, si en vrai, on sait choisir »(E : 2). Le choix de la préparation d’une perfusion, comme situation d’évaluation est imposé par le programme de formation. Pour autant, les 10 étudiants reconnaissent la prévalence de ce geste dans leurs activités quotidiennes et à ce titre la maîtrise des savoirs en lien revêt une grande importance pour eux. Ici, la professionnalité est bien conçue comme un processus « comportant deux facettes reliées ; l’appropriation par l’étudiant de savoirs de référence pour (se) penser (dans) la profession et des mécanismes d’autorégulation à travers lesquels, il intègre ces savoirs dans ses manières de penser et d’ajuster son agir » (Vanhulle, 2009, p. 165). Ils investissent totalement cette situation qu’ils retrouveront fréquemment dans les services de soin, « on prépare souvent des perfs, j’en ai préparé une, juste 5mn avant de venir, maintenant je vais beaucoup plus vite »(E : 9). A leurs yeux cette situation est crédible car « on n’est pas un bon professionnel si on n’a pas rencontré un certain nombre de situations plusieurs fois et si on n’est pas familier avec un certain nombre de gestes, de raisonnements…la familiarité joue à l’évidence un rôle très important dans la professionnalisation » (Vergnaud, 2007, p. 135).
- 39 - Par ailleurs, il apparaît que même si le patient est absent « sa sécurité » n’est jamais oubliée, « c’est qu’un soin à un instant T…ça me rassure sur ce que je sais et peut faire sans danger pour le patient »(E : 2). L’item « sécurité » présent comme indicateur dans ce critère d’évaluation est donc fondamental pour les étudiants, nous le retrouvons dans les 10 entretiens, décliné parfois sous la forme de synonymes ou d’antonymes « réaliser le geste technique sans aucune faute »(E :10), « ça peut avoir des conséquences graves pour le patient »(E : 8), le terme « danger » (E : 5) est également évoqué. La notion de sécurité sera à nouveau abordée dans le paragraphe suivant.
Le discours des étudiants comporte 5 points importants :
La préparation des thérapeutiques médicamenteuses, même si elle est fondée sur du savoir faire, requiert des savoirs théoriques.
Dans cette phase de préparation d’une perfusion, les étudiants se questionnent sur leur pratique.
La réalisation du geste est intéressante parce qu’elle se fait avec du matériel réel. Ils reconnaissent tous la prévalence de ce geste dans leur pratique quotidienne. Les étudiants ont le souci constant de préserver la sécurité des patients.
Pistes de réflexion pour le formateur.
Lors de la réalisation des gestes inhérents à la préparation de la perfusion, les étudiants mobilisent de multiples savoirs au service des règles de bonnes pratiques. A ce jour dans les services de soins, ces règles sont formalisées et utilisées par les professionnels sous la forme de protocoles. Notre pratique quotidienne est en permanence questionnée afin de pouvoir la faire évoluer pour accéder à une meilleure qualité des soins. Ce questionnement en simulation est une opportunité pour familiariser les étudiants à la résolution des problèmes posés par les situations de soins réelles et pour intégrer les protocoles dans les activités de soins.
- 40 - I.3. Mettre en œuvre les protocoles thérapeutiques adaptés à la situation clinique d’une personne.
Le troisième élément de la compétence 4 retenu par l’ARS est « Mettre en œuvre les protocoles thérapeutiques adaptés à la situation clinique d’une personne ». Les critères d’évaluation sont au nombre de 2. Tout d’abord « justesse dans les modalités de mise en œuvre des thérapeutiques et de réalisation des examens et conformité aux règles de bonnes pratiques », avec comme indicateur : « les gestes sont réalisés avec dextérité ». Le deuxième critère est « l’exactitude du calcul de dose » avec comme indicateur : « aucune erreur dans différentes situations de calcul de dose » (recueil des principaux textes : profession infirmier, 2009, p. 59- 60). Les questions 3, 9, 10 et 12 ont permis l’exploitation de cet item. Le lecteur trouvera en annexe N°7, pages 141-145 la répartition de la parole des étudiants. Comme précédemment des extraits représentatifs des discours illustreront l’analyse.
Le premier point que nous avons analysé dans cet item est « l’adaptation » du soin : préparation d’une perfusion « à une personne ». La prise en charge globale du patient est une source de préoccupations pour les 10 étudiants, « le fait d’avoir une pratique avec derrière l’idée du patient, cela nous oblige à un questionnement, pourquoi on fait comme ça et pas comme ça ? »(E : 2). Il apparaît que la qualité du soin est l’objectif prioritaire à atteindre. L’intérêt du malade génère de multiples vérifications surtout au moment des calculs de dose et de débit, « au moment du calcul de dose, j’ai pensé que s’il y avait un patient derrière je dois prendre plus de temps pour le calculer, bien vérifier qu’on est juste »(E : 6).
Trois étudiants évoquent un lien direct avec la pratique professionnelle et ce type d’évaluation en situation simulée, ils se sont « imaginés » en train de faire ce geste pour un patient, « j’ai réellement vu un patient derrière la prescription…comme si j’étais dans une vraie salle de soins…s’il y avait des bulles d’air j’imaginais les risques pour le patient »(E : 1). Ici la simulation semble en adéquation avec la réalité, un étudiant allant même jusqu’à évoquer la participation du médecin pour répondre à une de ses interrogations. Le patient est d’autant plus pris en compte quand le sujet tiré au sort impose la réalisation du soin sur un enfant « par rapport au médicament et en terme de quantité, je savais que c’était un enfant, j’avais son poids et je devais calculer la dose exacte »(E : 8). Pour autant, seulement 3 d’entre eux identifient la situation simulée à une situation réelle. Pour les 7 autres, l’adaptation est difficile car ils « n’imaginent pas le malade »(E : 7). La situation simulée correspond à la
- 41 - réalité mais n’est pas la réalité, « c’est une situation qui ressemble à une situation réelle » (E : 10). L’absence de patient rend donc difficile l’adéquation avec le soin, « y avait pas de mannequin dans le lit et du coup, je me suis même installé dos au lit alors que dans une chambre avec un patient je le regarde le plus souvent possible »(E : 5). Si le patient n’est pas présent cela rend impossible toute communication avec lui et l’absence d’interaction rend la situation fictive. C’est peut être une des raisons pour laquelle 8 étudiants n’envisagent la construction de la compétence que sur les terrains de stage, « Pour penser vraiment au patient, il faut qu’il soit là et c’est plus de la simulation, c’est du vrai »(E : 8).
Ceci étant, un des points que doit évaluer cet élément de la compétence est: la réalisation du geste avec « dextérité ». Les 10 étudiants mettent en lien les savoirs faire utilisés avec des notions de dextérité, de manipulation, de technique, « un savoir faire dans tout ce qui est la délicatesse et la vigilance »(E : 7). Le questionnement autour de la pratique, oriente leur geste, ce qui est envisageable ou pas de faire et surtout, pourquoi certaines pratiques ne peuvent être admises, « j’ai vu ce que je pouvais faire ou pas et surtout pourquoi certains trucs étaient interdits »(E : 5) ou bien encore « c’est plus l’hygiène, quand je suis en faute ? À partir de quand c’est tolérable ? Où ça ne l’est pas ? »(E : 6). Ici la pratique infirmière est associée aux fondamentaux des techniques de soins. Pour être appliquée par les étudiants, il faut que ces invariants soient compris, que les répercutions en cas de non conformité soient énoncées et prises en compte.
Mais, au delà de la pratique et de son sens, ce qui questionne le plus les 10 étudiants, ce sont les erreurs possibles et/ou commises. Ce point est particulièrement important dans ce critère qui stipule : « aucune erreur dans les différentes situations de calcul de dose ». La pratique en situation simulée permet au formateur de laisser l’étudiant aller jusqu’au bout de son erreur, il n’y a pas de risque pour le patient et l’étudiant peut ainsi mesurer plus facilement les conséquences de ses fautes, « l’erreur, elle est source d’amélioration parce que j’y ai réfléchi dessus »(E : 1). L’erreur, quand elle est commise, est un moment qui marque l’étudiant, un moment qu’il peut exploiter en questionnant l’étiologie et surtout les effets produits, « c’est vrai que l’erreur que j’ai faite je ne l’oublierai jamais, vouloir rentrer 8 ml dans une ampoule qui ne pouvait en contenir que 2 ml, c’est sur que, quand ça m’a explosé à la figure, jamais je ne l’oublierai »(E : 3). Cette posture de questionnement sur l’erreur engendre de la part des étudiants des réajustements de leur pratique. Ici nous rejoignons Pastré (2007, p.142), évoquant les formés, quand il énonce : « ce qu’ils ont souvent vécu comme
- 42 - quelque chose d’assez inintelligible (une machine infernale qui les conduit là où ils ne veulent pas aller, le sentiment d’être le jouet des circonstances), tout cela peut être repris pour y trouver un enchaînement intelligible ». Le fait d’être arrivé au bout de l’action et de l’erreur offre la possibilité à l’étudiant de mieux comprendre les relations entre les différents aléas pour pouvoir les réajuster. La situation simulée, est plus confortable pour l’étudiant parce qu’une faute, si elle est commise, n’engendre aucune conséquence pour le patient, « on se coupe un peu de la réalité, mais c’est bien aussi car c’est le seul moment où on a le droit de se tromper…du coup on a le droit de repasser l’épreuve aussi !!! Rire »(E : 8). Ici, l’erreur ne serait pas une faute mais « l’expression momentanée d’une démarche de résolution de problème. L’erreur est féconde dans la mesure où elle renseigne sur la démarche de l’apprenant. Elle est le point de passage obligé dans la capacité à se poser les bonnes questions » (Danvers, 1994, p.108).
En synthèse, au travers des paroles des étudiants, il ressort que :
La prise en charge du patient est évoquée par les 10 étudiants comme étant une préoccupation première dans la réalisation de leurs soins.
Mais cette prise en charge globale n’est pas possible en situation simulée pour 7 étudiants sur 10, d’où l’intérêt mentionné pour les situations vécues en stage.
Un questionnement du geste en lien avec des savoirs théoriques, ici mis en pratique, va de pair avec l’acquisition de la dextérité.
Le risque de commettre une erreur pendant le temps de l’évaluation est une source de préoccupation pour les étudiants. Au-delà de l’échec, les conséquences pour le patient sont toujours envisagées.
Pistes de réflexion pour le formateur.
L’élément de la compétence, « adaptation à une personne » est difficilement évaluable en situation simulée, les étudiants n’arrivent pas, majoritairement, à se représenter un patient lors de cet exercice, tel qu’il est conçu à ce jour. Seul le stage rend possible l’interaction avec le patient donc l’adaptation du soin. Cependant la dextérité et l’exactitude des calculs sont deux indicateurs tout à fait évaluables. Un travail spécifique sur la dextérité, la fluidité du geste technique pourrait être initié en amont de l’évaluation afin de libérer les étudiants des