Efficacité régionale du pilotage national du plan
2.3 Des engagements financiers qui ont été dans l’ensemble tenus au plan national mais pas entièrement traduits au plan local
2.3.1 Des engagements financiers à hauteur de 190 M€ sur trois ans
[136] Le plan national comporte des engagements financiers à hauteur de 190 M€ pour les trois années courant de 2016 à 2018, soit une moyenne de 63 M€ par an environ.
[137] Ce montant affiché de dépenses prévues se compare plutôt favorablement au montant affiché par les plans précédents : 230 M€ environ pour le plan 2008-2012, soit un peu plus de 45 M€
par an, pas de montant affiché par le plan 2002-2005 et 58 M€ pour le plan 1999-2001. A titre de comparaison, il est néanmoins significativement inférieur aux engagements affichés dans le cadre du
plan 2018-2022 sur les maladies rares (780 M€ environ au total, soit 155 M€ par an). La comparaison est difficile avec le plan 2014-2019 sur les maladies neuro-dégénératives.
[138] Le document présentant le plan sur les soins palliatifs et la fin de vie n’affiche pas de tableau récapitulatif de l’ensemble des engagements financiers (cf. tableau infra). Eparpillés dans le texte au fil des actions, présentés de façon non homogène, relevant de sources de financements très différentes, les engagements financiers sont, de ce fait, difficilement identifiables.
Engagements financiers prévus par le plan national soins palliatifs
Axe Action Objet Détail Source du
fonctionnement ONDAM ETS 3,6 M€
I 1.1 Campagne nationale
supplémentaires pour 1,35 M€ par
an ONDAM ETS 4 M€
II 6.3 Chefs de clinique 10 postes créés pour 0,7 M€ par an ONDAM ETS 2,1 M€
III 8.2 Soins palliatifs à
domicile Soutien des projets territoriaux
initiés par les professionnels de ville FIR 9 M€
III 9.1 Infirmières de nuit Recensement des dispositifs existants et évaluation nationale des
expérimentations pour 2 M€ par an ONDAM MS 6 M€
III 10.1 Soins palliatifs en HAD
Doublement des prescriptions, soit +10 M€ par an (objectif de
doublement abandonné en tant que tel)
T2A 60 M€
IV 12.1 Repérage précoce Développement de programmes au domicile par des professionnels
NB : ce tableau n’inclut pas les financements du MERSI en faveur d’enseignants hospitalo-universitaires ONDAM ETS = T2A + MIG
[139] Les engagements financiers du plan sont portés uniquement par des crédits de l’assurance maladie, provenant soit du financement de l’activité hospitalière via la T2A (HAD, LISP, USP), soit des circulaires de campagne budgétaire et tarifaire des établissements de santé et des établissements sociaux et médico-sociaux (à hauteur de 76,7 M€, dont 6 M€ sur l’ONDAM médico-social), soit du FIR (à hauteur de 54 M€) et pas par les crédits budgétaires de l’Etat, hormis le financement national des postes de PUA et accessoirement de la sous-section du CNU par le MESRI, ce qui est cohérent avec la nature des dépenses prévues qui porte sur l’offre de soins et médico-sociale.
[140] Par ailleurs, on peut s’interroger sur la cohérence de certains engagements financiers prévus par le plan. Ainsi, les actions figurant dans le tableau supra ont fait l’objet de crédits particuliers dans le cadre du plan alors que ce n’est pas le cas d’autres actions tout aussi importantes (par exemple, action 4.4 « fixer des objectifs de formation aux soins palliatifs pour les professionnels des EHPAD et des services sociaux et médico-sociaux » ; action 5.4 « permettre aux professionnels paramédicaux exerçant dans les structures dédiées de soins palliatifs et dans les EMSP de suivre des formations spécifiques » ; action 8.4 « soutenir les aidants de proches en fin de vie »…), en raison notamment mais pas uniquement des modalités spécifiques de financement de certaines de ces actions (formation). De même, les crédits HAD ont été décomptés alors même que l’objectif affiché par le plan de doubler les prescriptions HAD en soins palliatifs a été abandonné par son pilote.
2.3.1.1 Des engagements financiers globalement tenus au plan national mais seulement en partie au plan régional en raison sans doute de la fongibilité du FIR
[141] De façon générale, les engagements financiers prévus par le plan ont été tenus par l’administration centrale (DGOS, DGCS) au travers des crédits ONDAM, des diverses instructions relatives aux campagnes budgétaires des établissements de santé, sociaux et médico-sociaux ainsi que des circulaires du FIR.
[142] Si l’on met de côté les dépenses financées par la T2A (HAD, LISP et USP), le taux d’exécution du plan est supérieur à 95 %. Les dépenses financées par la T2A ont été supérieures à ce qui était prévu, en particulier en ce qui concerne la HAD et les LISP.
[143] Malgré ce taux d’exécution globalement élevé, des écarts importants existent selon les lignes. Sur douze actions pour lesquelles des financements étaient inscrits au plan, trois actions ont été financées à hauteur de moins de 50% des montants prévus initialement, six actions à hauteur de 89 % à 100 % des montants prévus et trois actions à hauteur de plus de 165 % des montants prévus.
[144] De plus, l’action 10.1 (soins palliatifs en HAD) représente 48 % du total des financements contre 32 % prévus initialement.
Bilan de l’exécution des engagements financiers du plan II 5.3 Assistants spécialisés en
médecine palliative 7,5 M€ 6,26 M€ 84 %
II 6.2 Années de recherche pour les internes en soins
palliatifs 4 M€ 0,4 M€ 10 % 10 années de
Sous-total hors financement HAD, USP et LISP
[145] Certains acteurs se font l’écho du fait que des crédits délégués par l’administration centrale aux ARS ou à des établissements hospitaliers n’auraient pas été effectivement dépensés au profit de leur objet.
[146] S’agissant des crédits du FIR, il n’a malheureusement pas été possible d’établir un bilan précis des dépenses effectivement engagées région par région sur la période du plan ni donc de déterminer dans quelle mesure le principe de fongibilité, qui est à la base du FIR, se serait traduit par une perte au détriment des soins palliatifs. Deux indices peuvent néanmoins laisser penser à l’existence de redéploiements des crédits FIR par les ARS au profit d’autres postes que les soins palliatifs :
13 M€ de crédits FIR ont été délégués aux ARS pour la mise en place de programmes de repérage précoce alors même que les ARS, interrogées par la mission, ont signalé que de tels programmes n’avaient pas été, pour l’essentiel, mis en œuvre ;
de même, on ne retrouve pas dans les données quantitatives fournies par les ARS la création des 37 nouvelles EMSP qui ont pourtant fait l’objet d’une délégation de crédits FIR de 31 M€
aux ARS.
[147] Au niveau des établissements hospitaliers visités, la mission n’a pas relevé de cas probants d’utilisation de crédits « soins palliatifs » (pour le fonctionnement des EMSP par exemple) à une autre fin. Il est en revanche fréquent de constater que les LISP ne donnent pas lieu à l’affectation de moyens supplémentaires spécifiques tels que prévus par les textes.