L’endométriose externe peut être :
-Génitale : avec des localisations intra péritonéales : ovaires, trompes, péritoine ; ou extra péritonéales localisées: col de l’utérus, vagin et cloison recto vaginale, vulve et périnée, région inguino crurale.
-Extra génitale : digestive : grêle, appendice, colon ; urinaire : vessie, uretère, rein, urètre ; autres : plèvre, poumon, bronches, ganglions, peau, foie, ombilic …
Il faut distinguer également trois grands types d’endométriose : l’endométriose superficielle péritonéale, les kystes endométriosiques ou endométriomes ovariens et l’endométriose profonde.
3
Dans ce travail on a utilisé le terme d’endométriose pour désigner l’endométriose externe.
Parmi les nombreuses incertitudes et controverses concernant
l’endométriose, celle de son association à l’infertilité est l’une des plus aigues, malgré la fréquence de cette situation en pratique courante.
Dans l’optique de corroborer les études faites sur l’endométriose et fertilité, nous avons choisi de mener notre propre étude ; Ainsi ce travail a pour objectif de savoir l’impact de l’endométriose sur la fertilité chez une population de femme présentant une endométriose.
4
5
1-Epidémiologie : A-Prévalence :
La prévalence exacte de l’endométriose dans la population féminine reste mal connue [3]. Elle varie entre 5 et 15 % des femmes en âge de procréer [4]. Mahmood et Templeton [5], Lu [6] de même que Koninckx [7,8] estiment la prévalence des lésions profondes dans la population générale respectivement entre 1 et 3 % ; entre 5 et 10 % et entre 3 et 10 %. Les lésions superficielles sont parfois de découverte fortuite, à la limite de la physiologie pour certains.
Ce chiffre sous-estime probablement la maladie en raison de l’absence actuelle de test diagnostique simple et spécifique. Le diagnostic reste pour de nombreux auteurs basé sur l’observation d’implants péritonéaux en cœlioscopie ou en laparotomie. Dans une étude rétrospective réalisée à la Mayo Clinic par Fallon chez 200 patientes porteuses d’endométriose, le diagnostic d’endométriose avait été suspecté seulement chez six d’entre elles avant leur arrivée dans ce centre spécialisé. Toutes les patientes avaient été examinées et explorées par des examens paracliniques [9].
Fallon soulignait dans son étude, qu’aucune pathologie à fréquence égale ne souffrait d’un index diagnostique aussi bas [10]. Cet état de fait reste encore valable à notre époque.
Une vaste étude multicentrique supportée par l'organisation mondiale de la santé (OMS) au milieu des années 1980 [11] rapporte, parmi les couples infertiles, une fréquence d'endométriose plus élevée en Asie (10%) que dans l'ensemble des pays dits développés (6%). dans les pays d’Amérique latine (3%) ou d'Afrique (1 %).
6
La prévalence de l'endométriose varie non seulement selon la population étudiée, mais aussi selon que son estimation est faite à partir de données déjà colligées ou à partir de données collectées prospectivement, suivant un protocole défini, dans le but spécifique de décrire la prévalence dans cette population.
B-Incidence :
L'incidence de l'endométriose a été mesurée dans la population de Rochester, Minnesota (USA), plus spécifiquement chez les femmes de race blanche âgées entre 15 et 49 ans [12]. Tous les nouveaux diagnostics d'endométriose durant une période de dix ans ont été relevés à partir des dossiers médicaux des femmes de cette région, et classifiés selon le mode de diagnostic (confirmé par histologie, visualisé par chirurgie, diagnostic clinique probable ou possible). L'estimation des personnes-temps à risque provient des données censitaires locales. L'incidence de l'endométriose visualisée, c'est-à-dire excluant les diagnostics basés uniquement sur l'histoire clinique (nombre de cas par 100 000 personnes-années), était de 27,9 parmi les femmes de 15-19 ans, augmentait graduellement jusqu'à 363,3 parmi celles de 40-44 ans, et déclinait par la suite à 21 3,9 parmi les femmes de 45-49 ans.
Dans une cohorte de 17 032 femmes mariées âgées entre 25 et 39 ans, utilisatrices de contraceptifs oraux ou porteuses d'un dispositif intra-utérin (stérilet ou diaphragme), l'incidence de l'endométriose (nombre de cas par 100 000 personnes-années) était de 13.0 parmi les femmes âgées entre 25 et 29 ans, augmentait progressivement à 81,0 pour celles dont l'âge se situait entre 40 et 44 ans, pour diminuer par la suite à 14,0 à partir de l'âge de 50 ans[13].
Certains éléments peuvent expliquer que l'incidence de l'endométriose soit plus faible dans cette seconde étude. D'abord, le diagnostic d'endométriose n’a
7
pas été retenu que s'il s'agissait du diagnostic principal découlant d'une hospitalisation. De plus, il s'agit d'une population constituée presque exclusivement de femmes fertiles. De manière générale, les données d'incidence doivent être interprétées prudemment.
Premièrement, le moment du diagnostic ne coïncide pas nécessairement avec le moment de l'apparition de la maladie, qui, selon des données récentes recueillies auprès de femmes investiguées pour douleur, précéderait le diagnostic de 10 ans en moyenne [14].
Deuxièmement, l'une des principales menaces à la validité de ces estimés se rapporte à l'identification des cas, qui dépend d'une part de l'utilisation des services de santé par les femmes, et d'autre part de l'attitude des médecins vis-à-vis le recours à la chirurgie, une attitude possiblement plus réservée auprès des très jeunes femmes.
En résumé, parce que le diagnostic de l'endométriose repose sur la visualisation des lésions, la fréquence précise de l’endométriose dans la population est difficile à estimer. Elle variera, par exemple, selon la population étudiée et selon les protocoles d'investigation utilisés.
8
2-Anatomopathologie : A-Macroscopie :
En général, l’aspect macroscopique varie selon le siège, le caractère superficiel ou profond, la période du cycle et l’ancienneté de la lésion [15].Les lésions pelviennes peuvent être tubaires, ovariennes, péritonéales, sous-péritonéales ou mixtes, et s’accompagner d’adhérences.
a-Endométriose tubaire :
Elle est rare, moins de 15% des endométrioses génitales, et habituellement bilatérale. Elle est presque exclusivement proximale. Au niveau de la portion interstitielle, les lésions sont constituées par un envahissement de la musculeuse à partir de la lumière. Au niveau de l’isthme, les lésions forment un nodule composé d’un réseau glandulaire qui peut obstruer complètement la trompe ou la laisser perméable, avec, dans ce dernier cas, une image radiologique diverticulaire (en boule de gui) ; Au niveau ampullaire et pavillonnaires, elles sont exceptionnelles en rapport avec des atteintes de voisinage, ovariennes ou péritonéales.
b-Endométriose ovarienne :
-atteinte superficielle : elle se présente sous la forme de taches ou de petits nodules rouges, bruns ou noirâtre, souvent multiples et disséminés sur la surface ovarienne.
-atteinte profonde: le kyste endométriosique ou endométriome ovarien unique ou multiple peut être entièrement inclus dans l’ovaire, ou faire saillie en surface. La paroi de l’endométriome est épaisse. Le contenu est typiquement un
9
liquide épais chocolat, mais cet aspect peut correspondre aussi à des kystes lutéaux, et à des kystes folliculaires [16].
c-Endométriose péritonéale :
-l’endométriose péritonéale superficielle : La lésion superficielle typique est dite en poudre brulée ou en coup de feu, de couleur bleutée, noire ou marron foncé, en forme de rétraction ou de petit nodule kystique.les lésions atypiques ou subtiles décrites sont des lésions rouges (pétéchiales, vésiculaires, polyploïdes, hémorragiques ou en flammèches), des vésicules claires, des plaques blanches, des cicatrices, des poches péritonéales ou des zones décolorés en jaune-brun. L’hypothèse communément admise c’est que les lésions actives et débutantes sont rouges et inflammatoire, qu’au fur et à mesure des cycles et des saignements elles deviennent pigmentées (lésion dite typique) avec une part de fibrose qui augmente jusqu’à arriver aux lésions blanches fibreuses [17].
-Endométriose profonde sous péritonéale : La définition habituelle de l’endométriose profonde inclut toutes les lésions rétro-péritonéales (le seuil d’infiltration > 5mm est le plus souvent retenu) ou infiltrant les viscères abdominaux ou pelviens. Les lésions endométriosiques profondes forment des nappes denses, indurées, souvent nodulaire, infiltrant surtout la région des utéro-sacrés, la base des ligaments lares, la cloison recto-vaginal. Elle peut envahir la paroi rectale et provoquer des réctorragies, et la paroi vaginale pour apparaitre dans le cul de sac postérieur sous forme d’une tuméfaction irrégulière, dure, douloureuse, saignant au contact.
-Adhérences : les adhérences se développent à partir des implants, en rapport avec les phénomènes hémorragiques et la réaction inflammatoire dont ils sont siège. Elles jouent un rôle majeur dans la stérilité. Elles siègent avec
10
prédilection au niveau du douglas, dans la région péri-tubo-ovarienne, et dans la fossette ovarienne.
B-Microscopie :
A quelques détails près, la description histologique de l’endométriose est celle d’une muqueuse utérine normale comprenant [18] [19]:
a-Typiquement:
-Un tissu glandulaire, unistratifié, cylindrique, avec des cellules ciliées ou non, régulièrement orientées et disposées, formant des tubes, et reposant sur son chorion cytogène.
-Un chorion cytogène, caractérisé par de petites cellules fusiformes, à noyau ovoïde, riches en chromatine, reliées entre elles par de fins prolongements cytoplasmiques.
-A noter que la vascularisation n’y est jamais aussi systématisée que dans un endomètre normal.
-Dans les formes évoluées, d’une façon quasi constante, il existe une fibrose périphérique au sein de laquelle persistent parfois des nappes de macrophages chargés d’hémosidérine.
-D’après O’PETERSON, cette fibrose serait le résultat d’une réponse inflammatoire à l’hémorragie répétitive locale.
b-Atypiquement :
-Le chorion peut faire défaut. On retrouve alors des formations glandulaires, évoquant l’endomètre, avec au pire une ou deux couches de
11
cellules correspondant au chorion cytogène : ce sont les formations glandulaires pures.
-Au contraire, la répartition des tubes glandulaires peut être irrégulière au point d’être inexistante, au profit du seul chorion cytogène [20].
Il s’agit de formes incomplètes, dissociées, rendant le diagnostic de l’endométriose d’autant plus difficile qu’il manque un critère architectural.
Le diagnostic de la forme glandulaire repose sur la recherche de marqueurs: phosphatase alcaline, glycogène. Celui de la forme conjonctivale sur l’expression de marqueurs tissulaires spécifiques :sulfomucopolysaccharides, relaxine.
Enfin et quelque soit son siège, l’endométriose se comporte fonctionnellement comme la muqueuse utérine normale, réagit aux incitations œstrogèno-progestatives et subit les mêmes modifications cycliques.
12
3-Pathogénie :
Il est admis que l’endométriose n’est pas liée à une cause mais qu’il s’agit au contraire d’une maladie multifactorielle [21] [22]. Depuis la fin du 19éme siècle plusieurs théories ont été avancées pour tenter de comprendre la pathogénie de la maladie [2].