Diagnostic : A- Clinique :

L’endométriose est une affection très polymorphe avec une symptomatologie très variée. Cependant elle peut rester asymptomatique ce qui signe l’absence de parallélisme anatomo-clinique. Les signes fréquents sont les douleurs pelviennes et les hémorragies.

La douleur est le signe clinique le plus fréquent, ni le volume ni la taille de la lésion ne sont corrélés à l’intensité des douleurs. Seule la profondeur de pénétration des lésions dans la paroi des organes influence l’intensité des douleurs [15]. Les douleurs sont avant tout spontanées, permanentes épisodiques ou rythmées par le cycle avec des recrudescences périovulatoire et prémenstruelles [64]. En pratique, le caractère cyclique et l’intensité de la douleur, invalidante dans les activités quotidiennes sont évocateurs d’endométriose ; de plus lorsque la dysménorrhée ne cède pas aux antalgiques habituels, l’endométriose doit être évoquée.

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Figure 4 : Modèle de relation entre endométriose et algies pelviennes chroniques, d’après Hurd et al. ,1998.[33]

Les hémorragies se présentent sous la forme de ménorragies et de métrorragies prémenstruelles témoins des troubles de la fonction ovarienne liés à l’existence d’un endométriome [16].

L’examen clinique peut être normal comme il peut trouver très rarement des lésions cervicales à type de taches ou de petits nodules rouges vif plutôt que bruns ou noirs [57]; Des lésions vaginales qui correspondent à une extension de lésions de la cloison recto vaginales et siègent de ce fait dans le cul de sac postérieur sous forme d’un bourgeonnement induré souvent douloureux saignant spontanément au contact.

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Le toucher vaginal éventuellement combiné au toucher rectal peut recueillir des signes évocateurs :

- masse latéro-utérine souvent fixée correspondant à un endométriome. Les lésions peuvent être uni ou bilatérales, indolores ou douloureuses. Volumes et douleurs ne sont pas liés : certains endométriomes peuvent atteindre une taille considérable tout en restant totalement asymptomatiques ;

- indurations nodulaires douloureuses rétro-isthmiques correspondant à un envahissement des utéro-sacrés et du torus ;

- induration douloureuse de la cloison recto-vaginale envahissant parfois le cul-de-sac postérieur ; [58]

- douleur provoquée localisée sans masse perceptible.

Les touchers pelviens peuvent également ne repérer aucune anomalie.

Figure 5: A, B. Endométriose ombilicale. Aspect clinique préopératoire et aspect macroscopique après exérèse (photographie Thierry Routinot, CHU Nancy). [15]

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B-Biologie :

D'autres méthodes ont été évaluées pour aider au diagnostic de l’endométriose, comme l'utilisation de marqueurs sériques CA-125. Une valeur élevée de CA 125 chez une patiente atteinte d’endométriose est un argument en faveur de la sévérité de l’atteinte selon la classification r-AFS, de l’existence d’un endométriome, et/ou d’une forme sous péritonéale [37]. Cependant son intérêt pratique est limité car sa sensibilité est insuffisante (28%) et sa fiabilité pour surveiller l’évolution après traitement et repérer les récidives est discutée.

C-Imagerie :

L’Echographie endovaginale est très efficace pour le diagnostic d’endométriome ovarien. Typiquement, le kyste endométriosique de l’ovaire apparait comme une collection homogène faiblement échogène à paroi épaisse. La paroi interne est lisse dans les kystes jeunes, festonnée dans les kystes anciens. Le renforcement postérieur est faible, moins marqué que dans les kystes séreux ou hémorragiques.

Figure 6 : Echographie endovaginale, kyste endométriosique

typique, finement échogéne. [61]

Figure 7 : Echographie pelvienne sus-pubienne : kyste endométriosique. Le contenu du kyste est hétérogène, avec des

caillots sédimentant dans le fond du kyste. [62]

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L’IRM permet la cartographie la plus précise de l’ensemble des lésions à localisations endométriosiques. Le plus souvent, dans le diagnostic des endométriomes, l’IRM est un examen de seconde intention, réservée au diagnostic des endométriomes atypiques où l’échographie endovaginale est parfois en défaut.

Figure 8 : IRM en coupe sagittale, séquence T1. Le kyste (flèche blanche) apparaît en hypersignal, les propriétés paramagnétiques des produits de dégradation

de l’hémoglobine permettent une excellente détection du signal hémorragique intrakystique en IRM. [61]

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Figure 9 : Coupe axiale d’IRM comparant le signal en T1 et T2 au sein d’un endométriome. 1. Vessie ; 2. Utérus ; 3. Rectum ; 4. Endométriome.[16]

D-Cœlioscopie :

La cœlioscopie est le ‘’gold standard’’ pour poser avec précision le diagnostic d’endométriose, évaluer son rôle dans l’infertilité et définir une stratégie thérapeutique. La découverte et le traitement d’une endométriose extra génitale n’impliquent pas forcément une exploration pelvienne par cœlioscopie car elle n’est associée que dans 26% des cas à l’endométriose pelvienne intra abdominale.[15] typiquement l’endométriome ovarien se présente sous la forme d’un kyste ovarien adhérant à la face postérieure du ligament large associé à d’autres lésions d’endométrioses pelviennes. L’ouverture d’un kyste laisse échapper un liquide marron ou noirâtre dit ‘’chocolat’’ évocateur mais non pathognomoniques [16].

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Le diagnostic visuel des lésions, fondé sur leur aspect macroscopique peropératoire, est habituellement considéré comme fiable et suffisant, mais certaines équipes préfèrent une confirmation histologique.[63].

Figure 10: Volumineux endométriome droit avec étirement de la trompe droite. Endométriome gauche de plus

petite taille. Lésions d’endométriose pelvienne péritonéale.[61]

Figure 11: Aspect endoscopique d’un volumineux kyste endométriosique de

l’ovaire droit.[61]

Figure 12: Endométriomes bilatéraux, sans syndrome adhérentiel, témoignant de l’hétérogénéité de la

maladie endométriosique.[61]

Figure 13: Deux lésions

d’endométriose ovarienne superficielle (noirâtre) sur un ovaire de taille

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6-Traitements :

Le traitement de l’endométriose peut être indiqué devant une douleur, un endométriome ou une infertilité (AFSSAPS) [58]. L’endométriose est caractérisée par des lésions de nature diverses et des relations incertaines avec les symptômes qui lui sont attribués. Les lésions sont en perpétuel renouvellement jusqu’à l’arrêt de l’activité ovarienne. Une stratégie univoque est donc difficile à mettre en place.

Le traitement médical repose sur l’hormonodépendance des lésions endométriosiques. Les drogues utilisées entrainent une hypooestrogénie du milieu, la suppression des saignements endométriaux et une régression des lésions endométriosiques. Les agents thérapeutiques n’inactivent que temporairement les lésions d’endométriose et sont inefficaces sur les adhérences, les endométriomes et les lésions séquellaires fibreuses.

A-Douleur :

En cas de douleurs cycliques menstruelles en dehors d’un besoin de contraception, un traitement par anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) est préconisé. Dans les autres situations de douleurs pelviennes, on propose un progestatif à dose antigonadotrope ou une contraception oestroprogestative [65]. A l’issue de 3 mois de traitement, en cas de succès, on poursuit le même traitement ; en cas d’échec, on oriente la patiente vers une consultation spécialisée. [15]

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B-Infertilité :

Aucun traitement médical administré seul n’a prouvé son efficacité pour améliorer la fertilité des femmes endométriosiques. De plus ces médicaments peuvent retarder la fertilité car ils sont antigonadotropes.

a-En cas de lésions légères :

Les lésions stades I et II doivent être détruites lors de la cœlioscopie initiale diagnostique. Si cela n’a pas été fait, ou en cas d’échec après 6 mois, ou plus selon l’âge, plusieurs cycles de stimulation ovarienne contrôlée + IAC seront réalisés, avant de recourir finalement à la FIVETTE.

En cas d’infertilité de courte durée, chez une femme jeune, une période limitée d’observation sans traitement peut être proposée.

b-En cas de lésions sévères :

Les lésions stades III et IV imposent un traitement chirurgical, de préférence par cœlioscopie. Si le traitement médical pré opératoire est susceptible de faciliter sa réalisation, il ne faut pas en attendre de bénéfices en termes de conceptions. Pour les endométriomes ovariens, il faut être très scrupuleux pour préserver le parenchyme ovarien sain. Des précautions particulières, faisant appel à des thérapeutiques adjuvantes, doivent être mises en jeu pour réduire la formation des adhérences post opératoires. En cas d’échec, le recours à la FIVETTE sera proposé plus ou moins rapidement selon la sévérité des lésions et la qualité de la prestation opératoire.

Un prétraitement de 3 mois par un analogue de la Gn-Rh est probablement utile, mais non encore prouvé. [46]

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C-Endométriomes :