L’imagerie cérébrale est souvent normale, mais elle peut retrouver un oedème cérébral ou des lésions de la substance blanche, le plus souvent en cas d’atteinte postinfectieuse.
5.4- Neuroborréliose
En imagerie, en Europe, la maladie se traduit essentiellement par une méningoradiculite spinale. Il existe donc un rehaussement à la fois des racines de la queue de cheval et des méninges spinales, visible essentiellement après injection de produits de contraste. Toujours au niveau de la moelle épinière, il peut exister des atteintes intramédullaires visibles sous la forme de lésions hyperintenses en séquence T2.
La seconde atteinte, par ordre de fréquence, est celle des nerfs crâniens qui sont rehaussés après injection de produit de contraste. Cette atteinte concerne surtout le nerf facial, mais aussi le V et les nerfs oculomoteurs. Plus rarement, il peut exister des lésions de la SB cérébrale, de distribution soit périventriculaire soit plus périphérique dont l’aspect n’est pas spécifique. Elles peuvent faire évoquer le diagnostic de sclérose en plaques ou encore d’encéphalomyélite aiguë disséminée. Alors qu’avec le traitement et la guérison de la neuroborréliose, le rehaussement spinal et des nerfs crâniens disparaissent, l’atteinte de la SB peut persister. Le diagnostic de la neuroborréliose est donc porté sur la clinique avec la notion de piqûre, d’érythème migrant, l’existence d’éventuelles arthralgies, associée à une méningoradiculite douloureuse, sur la biologie avec les tests spécifiques sérologiques et sur l’imagerie. Le diagnostic d’un rehaussement des méninges et des racines spinales en imagerie peut faire discuter d’autres pathologies infectieuses telles que la tuberculose ou une cytomégalovirose, ou encore des pathologies tumorales lymphomateuse ou métastatique. Une suspicion de neuroborréliose impose d’explorer l’axe spinal et l’encéphale [43].
5.5-Neurosyphils
Les données de l'imagerie ne sont pas spécifiques (elles précisent les lésions, mais pas leur origine syphilitique).
Examens radiologiques :
Peu d'utilité pour le diagnostic positif en cas d'examen concluant du LCR, la plupart des anomalies étant aspécifiques → principales utilités = diagnostic différentiel, suivi et recherche d'arguments positifs en cas d'examen du LCR non concluant.
IRM cérébrale (+ gadolinium) :
Lésions hyper T2 (diffuses, prédominant souvent en sous-cortical ou temporal), atrophie cortico-sous-corticale prédominante en frontal, hypodensités des noyaux de la base
AVC ischémiques anciens, récents ou aigus
Gommes syphilitiques : masses hyper T2 prenant le contraste (diagnostic différentiel : métastases, gliomes, granulomes, abcès, infections fongiques)
Examens angiographiques (angio-CT-scan, angio-IRM ou angiographie conventionnelle) : arguments pour vasculite (tous les calibres peuvent être touchés) ? (diagnostic différentiel principal chez les patients âgés : sténoses multiples athéromateuses)
IRM médullaire : en cas de Tabès, on peut retrouver un tableau similaire à celui de la sclérose combinée de la moelle (atrophie et/ou hypersignaux T2 prédominant dans les cordons post) SPECT : peut aider à démontrer le caractère inflammatoire actif des lésions ou aider pour le suivi
Examens électrophysiologiques
Aspécifiques, peu d'utilité pour le diagnostic positif. Potentiels évoqués somesthésiques : possibles altérations VCN et EMG : possibles altération des VCN sensitives
6. Infections virales
6.1- Herpès
Que ce soit à l’IRM, à la TDM ou à l’EEG, la découverte de lésions bilatérales, asymétriques, prédominant à la partie interne des lobes temporaux, est très évocatrice (fig 31). L’imagerie cérébrale est, par ailleurs, souvent indiquée en première intention pour s’assurer de l’absence de processus expansif intracrânien avant de réaliser la PL, notamment en cas de troubles de la vigilance, de convulsions d’apparition récente et/ou de signes de localisation.
La TDM encéphalique, souvent normale les premiers jours, peut apporter des éléments d’orientation diagnostique. Sans injection,elle révèle des hypodensités parenchymateuses, en plage, dont la topographie est l’élément d’orientation le plus évocateur : temporal interne, basifrontale, insulaire et cingulaire. L’atteinte est uni- ou bilatérale. Dans ce dernier cas, elle est asymétrique. Elle atteint aussi bien la substance grise que la substance blanche. Un effet de masse est fréquemment visible. À un stade plus tardif, il peut apparaître des hyperdensités spontanées traduisant des zones nécroticohémorragiques. Après injection de produit de contraste, les images sont rarement modifiées les premiers jours ou montrent une discrète prise de contraste gyriforme par rupture de la barrière hématoencéphalique à un stade plus avancé.
L’IRM encéphalique permet une détection plus sensible et plus précoce des lésions d’encéphalite que la TDM. Les éléments topographiques sont identiques à ceux décrits en TDM: bilatérales, asymétriques prédominant à la face interne des lobes temporaux.
Les anomalies de signal, en plage, sont hypo-intenses sur les séquences pondérées T1 et hyperintenses sur celles pondérées en T2. Il peut exister, à un stade plus tardif, et pour la même raison qu’en TDM, des prises de contraste gyriformes [63].$$
Figure 31. Encéphalite herpétique chez une patiente de 42ans, £ présentant une hémiplégie fébrile rapidement évolutive [63]
a, b et c : coupes axiales FLAIR : atteinte cortico-sous-corticale temporale antérieure gauche essentiellement, avec une extension controlatérale et au gyrus cingulaire ; d : coupe axiale T2* : remaniements hémorragiques, bien visibles sur la séquence en T2* ; e : coupe axiale T1 avec injection : la lésion est peu ou pas rehaussée.
Figure 32: Séquence coronale FLAIR mettant en évidence une encéphalite herpétique
caractérisée par une atteinte bilatérale et asymétrique des régions insulaires, cingulaires et temporale A à C. Il s’agit des zones de prédilection de l’atteinte herpétique [43].
Intérêt de l’Electroencéphalogramme
L’EEG est un élément d’orientation important car souvent précocement anormal au cours de la MEH.
C’est un examen sensible mais peu spécifique (sensibilité 84 %, spécificité 32,5 %) . Les anomalies sont volontiers temporales ou frontotemporales, le plus souvent unilatérales ou asymétriques. Le tracé typique est fait d’ondes lentes de courte périodicité (de 2 à 3 s) à prédominance temporale (Fig. 33).
Figure 33: tracé d’EEG de méningoencéphalite herpétique [41]
A. Électroencéphalogramme de méningoencéphalite herpétique montrant des ondes lentes périodiques (flèches).
B. Exemple de tracé normal (clichés de F. Bruneel).