Emplacement de la plaque

2.2.1.1.Plaque crâniale/médiale

Comme nous l’avons vu, la face de tension de l'os est toujours la face adéquate pour appliquer correctement une plaque. La face crâniale du radius est donc un lieu idéal de pose de plaque. En effet, elle est facile d'accès et elle est la face de tension, étant donné sa légère courbure. De plus, cette face est assez large [12, 35, 47, 51].

La plaque ne doit pas être trop importante car les tissus mous peuvent s’avérer insuffisants pour la fermeture de l’incision, et une déhiscence peut alors exister. De même, la plaque ne doit pas interférer avec le mouvement des tendons des extenseurs [12].

Le bord médial est employé dans certains cas. Cette technique apporte d'ailleurs des avantages non négligeables et se trouve de plus en plus souvent recommandée.

La voie d’abord est facile. Le bord médial du radius dans ses deux tiers distaux n’est pas recouvert par les muscles. Aucune lésion musculaire et tendineuse ne risque d’être réalisée. La position du chien en cours d’opération est aussi plus confortable pour le chirurgien [51]. La réduction est facilitée lors de cette approche. Le fragment distal a tendance à la rotation externe et au valgus lors d’une approche crâniale avec rétraction des tendons des extenseurs. Une application médiale de la plaque évite cette mauvaise réduction inhérente à la voie d’abord. Les abouts fracturaires sont également plus faciles à maintenir [51].

La plaque ne produit aucune gêne au fonctionnement du muscle extenseur commun des doigts et des tendons des muscles extenseurs du carpe et des doigts, qui se situent dorso- latéralement. Elle peut ainsi être positionnée plus distalement [12, 35, 51].

Des tests mécaniques suite à des ostéotomies distales ont prouvé que la rigidité axiale de cette position était équivalente à une plaque posée crânialement, même si une plaque de taille

flexion sont appliquées sur le champ de la plaque. D’autre part, les plaques D.C.P. de 2,7 mm permettent de placer plus de vis par unité de longueur par rapport aux plaques de 3,5 mm ( 1,2 trous/ cm contre 0,8 trous/ cm) [12, 51]. Il en est de même pour les plaques D.C.P. pour vis de 2 mm qui ont 0,5 trous/ cm.

Cette dernière propriété ainsi que la position plus distale de la plaque permettent de mettre une vis supplémentaire ainsi qu’une vis de traction à travers la plaque lors de fracture oblique [12].

Les vis utilisées sont plus longues du fait de la forme ovoïde du radius. La résistance aux forces de traction est augmentée [35, 51]. Cet abord permet aussi d’éviter la mise en place involontaire de vis atteignant la diaphyse ulnaire gênant les mouvements de pro-supination en partie proximale, et risquant d’endommager l’irrigation interosseuse. Mais le percement des trous doit être méticuleux afin de ne pas créer de fracture iatrogène [51].

Aucune complication cutanée post-chirurgicale n’est relatée dans l’étude de SARDINAS et MONTAVON [51].

Ainsi, cette position médiale semble apporter un certain nombre d’avantages, mais aucun article ne mentionne le fait que les dimensions du bord, deux à trois fois plus petites que celles de la face crâniale, puissent gêner dans le choix d’une plaque suffisamment étroite.

La seconde partie de notre étude montre pourtant que, chez les chiens pesant moins de 5 kg, il est quasi-impossible de mettre en place cette plaque en face médiale, vu les épaisseurs des différents radius étudiés.

2.2.1.2.Plaques distales

Dans le cas de fractures très distales, l'utilisation de la plaque peut s'avérer compromise à cause de la faible longueur de l'about distal. En effet, le nombre de corticales traversées par les vis doit être suffisamment grand pour stabiliser correctement la plaque : au moins 4, voire 6 par extrémité. Si l'about distal est court, un nombre insuffisant de vis peut être mis en place [8, 26].

Dans l’about distal, on est en présence d’une métaphyse avec des cortex minces et de l’os spongieux.

Les tendons des extenseurs empêchent aussi une position très distale de la plaque au niveau de la face crâniale du fragment distal [26, 47]. La plaque doit se situer sous les tendons des

extenseurs pour être bien positionnée. Or, ces derniers sont très liés au radius. L'étude anatomique a montré que les tendons passent dans des gaines synoviales, l'ensemble étant uni par un système fibreux transversal : le retinaculum extensorum. Si des lésions des tendons sont induites, les fonctions du carpe et/ou des doigts seront limitées. La plaque et les vis irritent aussi ces structures.

Ainsi, la plaque peut difficilement descendre très distalement en face crâniale [12, 47, 51].

Pour remédier à ces contraintes, d'autres solutions ont été trouvées.

Les plaques en T peuvent être utilisées. Elles positionnent les vis distales dans un axe perpendiculaire à l'axe osseux et permettent un gain de place [12, 22, 59]. Mais leur positionnement nécessite une élévation des tendons des extenseurs et du périoste plus importante que pour une plaque droite. Leur faible taille les rend aussi moins résistante [8]. D’après SARDINAS, il est néanmoins possible de les placer sur la face médiale, mais il ne précise pas la taille des chiens [51].

En conclusion, les plaques utilisables chez les chiens de races naines et miniatures se limitent à mini D.C.P. pour vis de 2 mm, V.C.P. pour vis de 1,5 et 2 mm, plaque sécable étroite pour vis de 1,5 ou pour vis de 2 mm, mini plaque en T pour vis de 1,5 ou pour vis de 2 mm, voire plaque pour fractures des doigts chez l’homme [10, 19, 34, 59].

Le positionnement est fonction de la fracture, mais dans certains cas, il peut s’avérer difficile de mettre en place une plaque par manque de longueur ou de largeur.

La comparaison entre la taille des implants et la taille de l’os montre ainsi que la taille de l’about distal doit mesurer au minimum 13 mm entre le trait de fracture et la limite proximale de la gaine des extenseurs.