Ablation du matériel d’ostéosynthèse

Occasionnellement, il est décrit chez les chiens des inconforts liés à la présence du montage plaque-vis ; cela arrive particulièrement par temps froid, et même après cicatrisation totale de la fracture [8, 28, 41]. Cet inconfort est dû au transfert thermique qui s'effectue entre l'environnement et le matériel, proportionnellement massif chez ces petits chiens. Les tissus mous environnants ne sont pas suffisants pour servir d'isolants. Pour remédier à cette gêne, l'ablation du matériel d'ostéosynthèse suffit [34, 41].

Des érosions cutanées en regard de la plaque ou de vis peuvent apparaître et nécessiter l’enlèvement de la plaque voire une greffe de peau [34].

L'exérèse de la plaque est aussi recommandée chez les jeunes chiens, à cause du risque néoplasique lié à la présence de métal [8, 54].

Mais l'ablation du matériel d'ostéosynthèse n'est pas anodine.

Des fractures peuvent apparaître au niveau de l’ancien trait de fracture, au niveau des trous laissés par les vis, voire aux extrémités proximale et distale de la plaque [28, 59].

Le remodelage osseux, permettant à l'os de retrouver toute sa force, ne peut se faire qu'après exérèse du matériel et nécessite un certain délai. Même l'os adjacent, c'est-à-dire l'ulna, ne va retrouver sa force qu'après un remodelage faisant suite à l'ablation de la plaque radiale.

Chez le chien, le délai nécessaire au remodelage est d'environ 8 semaines. Passé ce laps de temps, il est considéré que l'animal peut entièrement reprendre appui sur son membre sans risque de refracture [41].

Il n'est pas rare d'observer des refractures si l'immobilisation adéquate n'est pas réalisée suite à l’exérèse du matériel [41, 59].

Le taux de refracture diminue si la plaque a un peu perdu de sa rigidité [22]. Une exérèse des vis étalée dans le temps peut permettre de diminuer le phénomène de décharge mécanique tout en gardant une certaine stabilisation sur les factures incomplètement cicatrisées [59]. Certains chirurgiens conseillent de combler les trous des vis avec des greffons d’os spongieux, l’efficacité de cette technique reste à prouver mais semble ne donner que des résultats peu concluants [59, 61].

En conclusion, une ostéosynthèse par plaque, malgré son coût [59], semble un traitement adapté. Elle apporte une bonne réduction anatomique, un soutien rigide, une reprise précoce de la fonction locomotrice.

Encore faut-il avoir la place de la mettre et faut-il respecter toutes les contraintes liées à la pose de celle-ci. A ce niveau, l’expérience peut influencer les résultats de cette technique [33]. La voie d’abord nécessaire est cependant assez importante et donc dévitalisante ou traumatisante [50].

Les résultats à court et long termes sont d’après les études satisfaisants. Deux études rétrospectives propres aux chiens de races naines et miniatures rapportent des résultats bons à moyens dans respectivement 87,5% et 89% des cas [33, 34]. Une autre étude, non spécifique des chiens toy, montre cependant que dans environ 30 % des cas, suite à une ostéosynthèse par plaque sur la face crâniale, on note une diminution de la flexion du carpe à moins de 90° [28].

2.3. Fixateur externe

En général, le fixateur externe traite avec succès ce type de fracture [12, 34, 39, 59], puisque 93% de réussite lui est attribué.

Un faible pourcentage de complications graves est relié à cette technique chirurgicale [34].

Cette technique d’immobilisation a l’avantage d’être précédée par une réduction faite à foyer fermé, ou avec une voie d’abord limitée.

Une mauvaise réduction en rotation ou en valgus (cals vicieux) est potentiellement possible [34]. Un manque d’alignement dans la réduction peut aussi conduire à une angulation [33]. Cette technique à foyer fermé apporte moins de finesse dans la réduction, mais cela est compensé par le respect du foyer fracturaire, qui diminue le délai de la cicatrisation [22, 33, 50, 59]. En supprimant la dévascularisation et le traumatisme chirurgical lors de l’approche du foyer, le temps de formation du cal est diminué de 30% [38].

Mais la réduction à foyer fermé n’est pas toujours possible.

Lors de réduction à foyer ouvert, la voie d’abord permet une meilleure réduction et la mise en place de broches. Il est aussi possible de profiter du foyer ouvert pour greffer [47, 50, 59]. La voie d’abord minime a une influence moins néfaste sur la vascularisation osseuse et les tissus mous [12, 50]. Elle est conseillée chez ces petits chiens sauf si la réduction à foyer fermé est facile à réaliser [25].

Une fois la réduction réalisée, les broches sont positionnées.

2.3.2. Immobilisation

La connaissance anatomique des éléments traversés est indispensable. Elle diminue les risques immédiats et surtout les risques différés tels que saignements ou inflammations tendineuses et nerveuses. Des axes de passage sont recommandés dans chaque segment du radius [48].

Une broche, posée sans contrôle visuel, peut se retrouver dans ou trop près du trait de fracture, entraînant une pseudarthrose [33]. Elle peut causer des fractures iatrogènes ; surtout si la broche est dans l’axe médio-latéral, elle peut glisser vu la forme ovoïde du radius [25, 47, 48, 50].

Chez les chiens en croissance, le cartilage de croissance doit être évité par la broche pour ne pas causer de troubles de croissance [37].

Si la taille du fragment distal ou la largeur du coapteur empêchent la mise en place de 2 broches minimum dans l’about distal, le recours à un montage trans-articulaire est possible. Les dimensions des os métacarpiens doivent néanmoins être suffisantes. Si cela est réalisable, l’immobilisation articulaire et l’ankylose ne sont pas trop gênantes vu l’activité demandée le plus souvent par les propriètaires de ces chiens [19, 33]. Cependant, aucune publication ne mentionne de problèmes liés au diamètre de ces os.

En effet, la dimension des coapteurs type J.A.M. est souvent un facteur limitant dans les fractures très distales. Un montage, en deux plans par exemple, peut être choisi et résoudre certains problèmes ou un autre type de matériel peut être utilisé : F.E.S.S.A., A.P.E.F., ...

Le montage, une fois en place, apporte une grande stabilité de la fracture s’il est bien configuré. La faible taille des broches ne fragilise pas le fixateur externe [59].

L’alternative aux barres consistant à mettre de la résine acrylique n’est pas dénuée d’intérêts. Elle offre une plus grande liberté lors de la pose des broches. Ces dernières ne doivent plus être forcément dans le même plan et cela permet d’optimiser l’emplacement à travers le radius. La prise des broches dans le tissu osseux est alors plus grande. Cette technique donne de bons résultats dans le traitement de ces fractures [59].