Eléments de base du monitorage au bloc opératoire

Le patient doit bénéficier au minimum d’un électrocardioscope pour le suivi de la tachycardie, d’une mesure d’oxymétrie de pouls, qui outre l’oxygénation artérielle, renseigne sur la perfusion périphérique, et d’un monitorage de la PA qui peut être non invasif dans les formes les mois sévères.

Pour les formes, les plus sévères et les plus instables, la PA fait l’objet d’une mesure invasive par cannulation artérielle [118], la mise en place d’un cathéter veineux central (PVC). Un cathéter de Swann Ganz ou mieux équipé d’une mesure continue de la SvO2 et du QC, peut être recommandé lorsque la situation hémodynamique reste imprécise, peu sensible au remplissage et nécessite des doses importantes d’inotropes, ou s’accompagne d’un œdème pulmonaire [118]. Le suivi thérapeutique de l’oxygénation tissulaire bénéficie d’une mesure régulière des gaz du sang, de l’équilibre acido-basique, et de la

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mesure du rapport lactate / pyruvate [119].

Le retentissement du choc septique doit également être apprécié sur la diurèse et les données biologiques (coagulation, numération, urémie, créatinémie, bilan hépatique...) permettant un suivi non continu de la fonction de l’organe.

Un groupe de concertation de la « SAS » a estimé que l’utilisation des PVC et de saturation veineuse centrale en oxygène cibles physiologiques était recommandée pour la réanimation [113]. Bien qu’il existe des limitations concernant la PVC en tant que marqueur de l’état du volume intravasculaire de la réponse aux fluides, une PVC faible indique en général une réponse positive à l’injection des fluides. Des mesures de saturation en oxygène intermittentes ou continues ont été jugées acceptables [95].

Il devient indispensable que cette approche du monitorage puisse aujourd’hui être implémentée au bloc opératoire.

Pour notre patiente, nous avons adopté le monitorage suivant :  scope pour SaO2 et ETCO2 ;

 PA sanglante ;  Sondage urinaire ;  Température  PVC.

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98 IV. Strategie therapeutique.

La priorité thérapeutique est de restaurer une PA suffisante pour limiter les hypoperfusions tissulaires. Il convient donc de maintenir la PAM au-dessus de la limite moyenne d’autorégulation (PAM > 60mmHg) [107].

Il paraît plus raisonnable de proposer un but de PAM compris entre 60 et 70mmHg.

Chez notre patiente, les origines anaphylactique et hémorragique du choc ont pu être écartées.

Notre patiente a présenté un sepsis sévère avec hypotension malgré un remplissage vasculaire adéquat ayant nécessité l´utilisation de drogues vasoactives associée á une hypoperfusion et dysfonction d´organe.

L’obtention de prélèvements microbiologiques, lorsque ceux-ci sont compatibles avec le démarrage d’une antibiothérapie précoce, est nécessaire [1,108].

Compte tenu de l’association entre la susceptibilité aux antibiotiques et le pronostic, la qualité du choix de l’antibiothérapie probabiliste en fonction du foyer suspecté, du terrain et des données microbiologiques locales est capitale [109]. L’examen bactériologique a retrouvé des bacilles Gram négatifs (BGN). Il s’agit d’un choc septique à BGN chez une patiente présentant une hydatidose hépato-pulmonaire.

Les mesures thérapeutiques essentielles sont le diagnostic et la correction rapide de sources infectieuses, mais après réanimation hémodynamique peropératoire initiale.

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L’absence de tout avantage explicite à la suite de l’administration de solutions colloïdales par rapport au solutions cristalloïdes, ainsi que les frais associés aux solutions colloïdales ; renforcent une recommandation de niveau élevé de l’utilisation de solutions cristalloïdes à la réanimation initiale des patients atteints de sepsis sévère et de choc septique.

La SFAR et la SLRF préconisent l’utilisation première de cristalloïdes puis des colloïdes peuvent être adjoints secondairement selon le médecin prescripteur ; alors que les auteurs de la Surviving Sepsis Campaign laissent libre choix entre les deux types de solutés [95]. Rivers et collaborateurs se sont basés dans leur étude sur un remplissage de cristalloïdes de 20 à 30 ml/kg sur une période de 30min [94].

Les agents vasopresseurs de choix sont la noradrénaline dont l’effet sur les récepteurs alpha est prédominant (augmentation du tonus vasculaire) ou la dopamine dont l’effet, est mixte, prédominant sur les récepteurs béta à faible dose (inotrope positif) et alpha à forte dose. La SAS Campaign recommande l’utilisation au choix d’un des deux agents [95]. La conférence commune SFAR-SLAR préconise l’utilisation au choix de la noradrénaline du fait d’un faisceau d’études qui suggère sa supériorité sur la dopamine [106].

Bien que certaines études sur des animaux et les humains semblent indiquer que l’adrénaline a des effets délétères sur la circulation splanchnique et provoque une hyperlactatémie aucune preuve clinique ne montre que l’adrénaline procure de plus mauvais résultat.

Elle devrait être considérée comme méthode privilégiée de remplacement de la noradrénaline. En effet des informations, tirées de quatre essaies contrôlés et randomisés (n=540), n’ont trouvé aucune différence entre la noradrénaline et

100

l’adrénaline en terme de décès [106-107]. L’adrénaline peut accroître la production de lactate par voie aérobie grâce à la stimulation des récepteurs adrénergiques β2 des muscles squelettiques et ainsi empêcher la suppression du lactate pour guider la réanimation [108].

Un remplissage vasculaire, l’administration d’adrénaline en absence de noradrénaline; et la transfusion sanguine pour optimiser le transport artériel en oxygène ont été rapidement réalisés.

`L’éradication du foyer chirurgical est le temps nécessaire du traitement sans lequel le traitement médical, anti-infectieux notamment, est voué à l’échec. En effet, les conditions locales réduisent l'efficacité des antibiotiques et les germes sont souvent en phase de croissance lente, ce qui diminue encore l’efficacité de l’antibiothérapie [109].

La fistule biliaire est probablement à l’origine du sepsis à pyocianique. La brèche

Diaphragmatique a permis la rupture du kyste dans la plèvre et l’infection de la cavité pleurale à partir de la cavité abdominale : c’est la source infectieuse.

Une cholécystectomie et un drainage des voies biliaires ont été réalisés. Dans les états septiques sévères, l’antibiothérapie doit être précoce (< 3h), optimale en terme de bactéricidie et ne pas faire d’impasse microbiologique. Elle doit être administrée après l’initiation de la réanimation, en particulier après restauration volémique, afin d’assurer une distribution optimale et de diminuer les effets toxiques (aminoglycosides et rein) [105].

Au cours du sepsis sévère, une bi-antibiothérapie est généralement préconisée afin d’élargir le spectre d’activité, de prévenir la sélection de germe

101

résistant [110-111-112]. Plusieurs études montrent qu’en cas de choc septique, chaque heure de retard dans l’administration d’antibiotiques efficaces est associée à un taux de mortalité élevé [96-98-113]. De manière générale, l’importance des données accrédite l’administration d’antibiotiques dès que possible aux patients atteints de sepsis sévère avec ou sans choc septique [96-98-113].

Cependant, cette attitude n’est pas clairement validée sur des études pronostiques, sauf, vis à vis de certains germes présentant de hauts niveaux de résistance (Pseudomonas aeruginosa) [114].

Chez notre patiente, nous avons réalisé un traitement antibiotique immédiat par une approche empirique et probabiliste [115,116]. Comme il s’agissait d’un choc septique à BGN, on a opté pour une bithérapie correspondant à une injection sur une heure de 1 g d’imipènème et de 1 g d’amikacine au pousse seringue électrique. Les examens bactériologiques ont mis en évidence la présence de Pseudomonas Aeruginosa sensible aux antibiotiques initialement prescrits. La durée du traitement a été de 10 jours pour l’Imipénème et l’Amikacine ; ce dernier ayant été arrêté au 3ème jourdu traitement. Une récidive de l’hydatidose étant possible [117], un traitement à base d’Albendazole a été prescrit pendant 3 mois avec un contrôle clinique et radiologique normale.

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La chirurgie du kyste hydatique hépatique et pulmonaire est souvent simple, mais peut parfois être grevée de complications per- et/ou postopératoires pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

Les accidents peropératoires se caractérisent souvent par leur brutalité de survenue et leur gravité, le diagnostic est fait généralement au stade de complication [138].

Les complications peropératoires sont surtout dominées par les risques hémorragiques et anaphylactiques aux antigènes hydatiques, ou toxiques qui doivent être éliminés avant d’évoquer un choc septique ; il faut y penser systématiquement si le chirurgien a découvert un kyste hydatique infecté ou une fistule biliaire [104-138].

Le traitement suit des standards internationaux, basé sur une évidence prouvée.

Remplissage vasculaire, médicaments vasoactifs et inotropes, l’identification et l’éradication du foyer infectieux conjointà l’antibiothérapie restent la base du traitement.

La rapidité de réaction de l’équipe d’anesthésie et une stratégie de réanimation suivant les recommandations des Sociétés savantes conditionneraient le pronostic.

En plus des sessions de formation continue des praticiens, des efforts devraient également être entrepris dans l’application des ensembles de traitement du sepsis de la Campagne Survivre au sepsis; qui conduiraient à une amélioration soutenue et continue des soins des sepsis et permettraient une réduction notable de la mortalité.

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RESUME

Titre : choc septique au cours d’une chirurgie pour hydatidose hépato-pulmonaire Auteur : MAMFOUMBI MBADINGA Noël Juslin

Mots clés : choc septique – chirurgie – hydatidose – hépatique – pulmonaire

L’hydatidose humaine due au développement dans l’organisme de la forme larvaire du tænia Echinococcus granulosis, est une pathologie fréquente dans les pays du pourtour méditerranéen. Le Maghreb est considéré comme une région d’endémie hydatique.

La chirurgie du kyste hydatique est souvent simple, les localisations hépatiques et pulmonaires sont privilégiées avec le risque de rupture.

Notre étude rapporte une observation de collapsus hémodynamique en peropératoire d’une chirurgie d’hydatidose hépato-pulmonaire.

Les mesures de réanimation hémodynamiques associées conjointement à une recherche étiologique ont été démarrées précocement vu la gravité. Le choc septique a été retenu devant la PVC basse, des lactates élevés, et un liquide purulent à l’exploration de la cavité abdominale, après avoir éliminé les autres causes de choc, à savoir l’anaphylaxie et l’hypovolémie. Une bi-antibiothérapie probabiliste est administrée, après la réalisation des prélèvements bactériologiques; revenus en faveur d’un pyocyanique. Les objectifs hémodynamiques n’étant pas atteints après administration de cristalloïdes, l’adrénaline est conjointe au remplissage vasculaire, et une transfusion isogroupe isorhésus est également introduite. Notre patiente a été transférée en service de réanimation chirurgicale, avec une évolution favorable sous antibiotique pendant 12 jours, puis initiation d’un traitement prophylactique à base d’albendazole de 3mois.

La prise en charge du choc septique à BGN peropératoire demeure un défi majeur pour le personnel médical et paramédical du fait d’un taux élevé de mortalité.

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ABSTRACT

Title : Septic shock during surgery for hepatopulmonary hydatid disease Author : MAMFOUMBI MBADINGA Noël Juslin

Keywords : septic shock – surgery – hydatid disease – liver – lung

The human hydatid disease resulting from the development of the larval form of Echinococcus granulosis taenia inside the body, is a common condition in the Mediterranean sub-region. North Africa is considered a hydatid endemic zone.

Hydatid cyst surgery is often simple. Hepatic and pulmonary locations are favoured with the risk of rupture.

Our study reports the observation of hemodynamic collapse during surgery for hepatopulmonary hydatid disease.

Hemodynamic resuscitation measures jointly associated with aetiological research were started early given the severity of the condition.

Septic shock was the diagnosis put forward considering low central venous pressure, high lactate levels and purulent fluid from the abdominal cavity on exploration, after having eliminated the other causes of shock ; anaphylaxis and hypovolemia.

A probabilistic bi-antibiotic treatment was administered after the confirmation of a pyocyanic in the bacteriological samples taken.

Hemodynamic targets were not achieved after the administration of crystalloids. Adrenaline was therefore introduced into the fluid therapy in addition to giving an isogroup isorhesus blood transfusion. Our patient was later transferred to the surgical ICU with a favourable outcome after 12 days of antibiotic treatment. Albendazole was given as a prophylactic treatment which would last 3 months.

The peroperative management of septic shock caused by BGN still remains a major challenge for the medical and paramedical staff due to a high mortality rate.

107 ﺹﺨﻠﻤ ﻥﺍﻭﻨﻌﻟﺍ ﺍﺭﺠ ﺔﻴﻠﻤﻋ لﻼﺨ ﺔﻴﻨﺎﺘﻨﻹﺍ ﺔﻤﺩﺼﻟﺍ : ﻱﻭﺌﺭﻟﺍ ﻱﺩﺒﻜﻟﺍ ﺔﻴﺭﺍﺩﻌﻟﺍ ﺀﺍﺩﻟ ﺔﻴﺤ ٠ ﺏﺘﺎﻜﻟﺍ ﻥﻼﺴﺠ لﻴﻭﻨ ﺎﻐﻨﺩﺒﻤ ﻲﺒﻤﻔﻤﺎﻤ : ﺕﺎﻤﻠﻜﻟﺍ ﺔﻴﺴﻴﺌﺭﻟﺍ ﺔﻴﺭﺍﺩﻌﻟﺍ ﺀﺍﺩ ،ﺔﺤﺍﺭﺠ ،ﺔﻴﻨﺎﺘﻨﻹﺍ ﺔﻤﺩﺼﻟﺍ : ﺔﺌﺭﻟﺍ ،ﺩﺒﻜﻟﺍ ، ﺏﺭﻐﻤﻟﺍ ﺭﺒﺘﻌﻴﻭ .ﻁﺴﻭﺘﻤﻟﺍ ﺽﻴﺒﻷﺍ ﺭﺤﺒﻟﺍ ﺽﻭﺤ ﻥﺍﺩﻠﺒ ﻲﻓ ﺔﻌﺌﺎﺸ ﺔﻟﺎﺤ ﻥﺎﺴﻨﻺﻟ ﺔﻴﺭﺍﺩﻌﻟﺍ ﺔﺴﻴﻜﻟﺍ ﺱﻴﻜﻭﻜﻭﻨﻜﺇ ﺔﻴﻁﻴﺭﺸﻟﺍ ﺓﺩﻭﺩﻠﻟ ﻲﻗﺭﻴﻟﺍ لﻜﺸﻟﺍ ﺭﻭﻁﺘ ﻥﻋ ﺞﺘﺎﻨﻟﺍ ﺽﺭﻤﻟﺍ ﺍﺫﻬﻟ ﺔﻴﺌﺎﺒﻭ ﺔﻘﻁﻨﻤ ﻲﺒﺭﻌﻟﺍ .ﻱﺭﺸﺒﻟﺍ ﻡﺴﺠﻟﺍ لﺨﺍﺩ ﺱﻴﺯﻭﻠﻨﺍﺭﻏ ﻭ ﺎﻋﻭﻴﺸ ﺭﺜﻜﻷﺍ ﻊﻗﺍﻭﻤﻟﺍ ﺔﺌﺭﻟﺍ ﻭ ﺩﺒﻜﻟﺍ لﻜﺸﻴ .ﺔﻁﻴﺴﺒ ﻥﻭﻜﺘ ﺎﻤ ﺎﺒﻟﺎﻏ ﺔﺤﺍﺭﺠ ﺔﻴﺭﺍﺩﻌﻟﺍ ﺱﻴﻜ ﺔﺤﺍﺭﺠ ﻕﺯﻤﺘﻟﺍ ﺭﻁﺨﺒ ﺔﺒﻭﺤﺼﻤ ﻲﻫ . ﺔﺌﺭﻟﺍﻭ ﺩﺒﻜﻟﺍ ﺔﻴﺭﺍﺩﻋ ﺔﺤﺍﺭﺠﻟ ﺔﻴﻠﻤﻋ ﺀﺎﻨﺜﺃ ﺔﻴﻭﻤﺩﻟﺍ ﺓﺭﻭﺩﻠﻟ ﺭﺎﻴﻬﻨﺍ ﺔﻟﺎﺤ ﺩﺼﺭﺒ ﺎﻨﻤﻗ ﺎﻨﺘﺴﺍﺭﺩ ﻲﻓ . ﺒﻤ ﺕﻗﻭ ﻲﻓ ﺃﺩﺒ ﺽﺭﻤﻟﺍ ﺏﺒﺴ ﻥﻋ ﺙﺤﺒﻟﺍ ﻊﻤ ﺔﻴﻭﻤﺩﻟﺍ ﺓﺭﻭﺩﻟﺍ ﺵﺎﻌﻨﺇ .ﻊﻀﻭﻟﺍ ﺓﺭﻭﻁﺨﻟ ﺍﺭﻅﻨ ﺭﻜ ﻥﻤ ﺔﻴﻟﺎﻌﻟﺍ ﺕﺎﻴﻭﺘﺴﻤﻟﺍ ﻭ ،ﺽﻔﺨﻨﻤﻟﺍ ﻱﺯﻜﺭﻤﻟﺍ ﻱﺩﻴﺭﻭﻟﺍ ﻁﻐﻀﻟﺍ ﻡﺎﻤﺃ ﺔﻴﻨﺎﺘﻨﻹﺍ ﺔﻤﺩﺼﻟﺍ ﺹﻴﺨﺸﺘ ﻡﺘ ﺩﻗﻭ ﻱﺃ ،ﺔﻤﺩﺼﻠﻟ ﻯﺭﺨﻷﺍ ﺏﺎﺒﺴﻷﺍ ﺩﺎﻌﺒﺘﺴﺍ ﺩﻌﺒﻭ ،ﻥﻁﺒﻟﺍ ﻑﻴﻭﺠﺘ ﻲﻓ ﺢﻴﻘﻟﺍ ﺩﺠﺍﻭﺘ ﻭ ،ﻲﻨﺒﻠﻟﺍ ﺽﻤﺤﻟﺍ ﺎﻀﻤﻟﺎﺒ ﺝﻭﺩﺯﻤﻟﺍ ﺝﻼﻌﻟﺍ ﺃﺩﺒ ﻡﺘ .ﻡﺩﻟﺍ ﻡﺠﺤ ﺹﻘﻨﻭ ﺔﻁﺭﻔﻤﻟﺍ ﺔﻴﺴﺎﺴﺤﻟﺍ ﺕﺎﻨﻴﻌﻟﺍ ﺫﺨﺃ ﺩﻌﺒ ﺔﻴﻭﻴﺤﻟﺍ ﺕﺍﺩ ﺎﻋﺩﺘﺴﺍ ﺎﻤﻤ ،ﺔﻴﻭﻤﺩﻟﺍ ﺓﺭﻭﺩﻟﺍ ﻑﺍﺩﻫﺃ ﻕﻘﺤﻴ ﻡﻟ ﻲﻨﺍﺭﻭﻠﺒ لﺌﺎﺴﺒ ﺀلﻤﻟﺍ .ﻕﺭﺯﺃ ﺢﻴﻗ ﺕﺩﺠﻭ ﻲﺘﻟﺍ ﺔﻴﺭﻴﺘﻜﺒﻟﺍ ﺕﻨﺎﻜ ﺔﺠﻴﺘﻨﻟﺍ ﻭ ،ﺔﻴﺤﺍﺭﺠﻟﺍ ﺓﺯﻜﺭﻤﻟﺍ ﺔﻴﺎﻨﻌﻟﺍ ﺓﺩﺤﻭ ﻰﻟﺇ ﺽﻴﺭﻤﻟﺍ لﻘﻨ ﻡﺘ .ﻡﺩﻟﺍ لﻘﻨ ﻊﻤ ﻥﻴﻟﺎﻨﻴﺭﺩﻷﺍ ﺝﺎﻤﺩﺇ ﺩﻌﺒ ﺔﻴﺒﺎﺠﻴﺇ 12 ﺍ ﺕﺍﺩﺎﻀﻤﻟﺎﺒ ﺝﻼﻌﻟﺍ ﻥﻤ ﺎﻤﻭﻴ ﺓﺩﻤﻟ لﻭﺯﺍﺩﻨﻴﺒﻟﻷﺎﺒ ﻲﺌﺎﻗﻭﻟﺍ ﺝﻼﻌﻟﺍ ﺀﺩﺒ ﻡﺘ ﻭ ﺔﻴﻭﻴﺤﻟ 3 ﺭﻬﺸﺃ . ﺍﺭﻴﺒﻜ ﺎﻴﺩﺤﺘ لﺍﺯﻴ ﻻ ﺔﻴﺭﺼﻴﻘﻟﺍ ﺕﺎﻴﻠﻤﻌﻟﺍ ﺀﺎﻨﺜﺍ ﺔﻴﺒﻠﺴﻟﺍ ﻡﺍﺭﻏ ﺕﺎﻴﺼﻌﻠﻟ ﺔﻴﻨﺎﺘﻨﻹﺍ ﺔﻤﺩﺼﻟﺍ ﺓﺭﺍﺩﺇ ﺕﺎﻴﻓﻭﻟﺍ لﺩﻌﻤ ﻉﺎﻔﺘﺭﺍ ﺏﺒﺴﺒ ﺔﻴﺒﻁﻟﺍ ﻪﺒﺸﻭ ﺔﻴﺒﻁﻟﺍ ﺔﺌﻴﻬﻠﻟ .

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