Flash : sensation de plaisir intense avec euphorie, avec réchauffement cutané, hypotension et bradycardie. Puis ralentissement psychomoteur avec sensation de bien être, rêverie.
Prise en charge
Voir la conférence de consensus "Modalités de sevrage chez les toxicomanes dépendant des opiacés".Le motif des premières consultations est le soulagement immédiat de la souffrance et non pas la prise en charge de la dépendance.
Plusieurs entretiens sont nécessaires afin d'établir un contrat de soins entre le patient et le médecin : but, modalités, date de sevrage.
Sevrage en milieu hospitalier
‐ avec utilisation d'un agoniste opiacé à longue durée d'action tel que la méthadone ou le Dextropropoxyphène. Augmentation des doses de méthadone jusqu'à la régression des symptômes de sevrage. Puis régression progressive des doses sur 3 à 5 semaines. ‐ sans agoniste mais avec traitement symptomatique : • anxiolyse par benzodiazépines à demi‐vie longue ou neuroleptiques, • antalgie par aspirine et/ou paracétamol et/ou spasmolytiques, • réduction des diarrhées par lopéramide, • réduction des nausées par métoclopramide,
• réduction des symptômes adrénergiques (agitation, irritabilité, larmoiements, rhinorrhée, transpiration) par la clonidine alpha 2 agoniste (n'a pas l'AMM pour cette indication). EI : sédation, hypotension. Peu d'effets sur l'anxiété. Traitement pendant 8 jours environ.
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‐ électrostimulation cérébrale transcutanée par courant de Limoge qui réduit de moitié les symptômes de sevrage et qui augmente la rétention en traitement.
‐ précipitation par la naloxone ou la buprénorphine, qui à l'avantage de chasser les agonistes de leur récepteurs et de réduire la durée du sevrage à 2 jours, au prix de symptômes très sévères, qui nécessitent une sédation lourde voire une anesthésie, et un monitoring dans un service de réanimation.
L'intensité des symptômes est fonction de l'anticipation anxieuse éprouvée par le patient au moment de l'admission, qu'il convient de réduire au maximum.
L'apparition de convulsions doit faire évoquer un sevrage alcoolique, barbiturique, ou benzodiazépinique.
Risque de syndrome dépressif, syndrome amotivationnel
Rechutes fréquentes : 60 à 75 % des sujets reprennent leur consommation d'opiacés dans les 3 à 6 semaines qui suivent, malgré la prise en charge externe. La synthèse bibliographique réalisée par O'Connor et al. n'a pas permis de conclure à la plus grande efficacité des sevrages ultra‐rapides (précipité par la naloxone sous sédation lourde) par rapport aux sevrages classiques.
Risque d'overdose à la reprise de la consommation, ne marche pas sur la dépendance psychique.
Sevrage en ambulatoire
Réservé à la dépendance récente et modérée, avec 4 consultations médicales la première semaine puis espacées après. Avec clonidine. Problème pour évaluer la bradycardie et l'hypotension. Dure en général 10 à 15 jours.
Coût moindre, mais n'éloigne pas les sujets des stimuli.
Pour les sujets bien intégrés socialement, qui ont encore un travail.
Risque d'overdose à la reprise de la consommation, ne marche pas sur la dépendance psychique.
Substitution
Seules la méthadone et la buprénorphine haut dosage sont indiqués comme traitement de substitution. La morphine, le tramadol ne doivent pas être prescrits.
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Bilan d'inclusion dont le but est de définir le profil de consommation (opiacés, alcool, cannabis, amphétamines, cocaïne, barbituriques et benzodiazépines). Puis contrôles urinaires réguliers.
Diminution de la consommation d'héroïne, des taux de séroconversion pour les hépatites B, C et le VIH, de la mortalité et de la délinquance associée. Amélioration de l'état de santé, du pronostic des grossesses, élaboration de projets à long terme, reconstruction des liens familiaux, réinsertion professionnelle constaté mais faible.
Émergence ou réémergence au bout de quelques semaines de pathologies psychiatriques, anxiété, dépression, ou schizophrénie qui avaient pu conduire au processus addictif. Dans ce cas, ne pas augmenter les doses de produit de substitution, mais adjoindre un traitement antidépresseur ou neuroleptique.
Rechutes vers l'héroïnomanie fréquentes, déviation vers l'usage de psychostimulants pour palier à l'ennui. Pour diminuer ce risque, il faut des doses de méthadone ou buprénorphine suffisantes, un suivi psychothérapeutique et social suffisant et prolongé. Des contrôles urinaires trop rapprochés peuvent être contraignants chez des patients ayant une activité professionnelle.
Idéalement, il faudrait :
‐ un contrôle quotidien de la prise
‐ délivrer les benzodiazépines au jour le jour
‐ éviter les arrangements avec la famille ou les amis
Sevrage secondaire très difficile. Souvent, il faut plusieurs cessions de substitution. Facteurs associés au succès : temps de traitement long qui peut se compter en années, soutien familial, rupture avec le milieu de la drogue, soutien psychothérapeutique, sevrage progressif.
Actuellement, il y a environ 6 fois plus de patients sous buprénorphine que sous méthadone.
Aucune méthode n'a fait la preuve d'une plus grande efficacité. Mais la buprénorphine
paraît tout de même mieux adaptée pour les femmes enceintes, son utilisation provoque en effet moins de problèmes néonatals que la méthadone (diminution de la durée d'hospitalisation du nouveau né).
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Maintien de l'abstinence
En centre de postcure, familles d'accueil ou appartements relais et appartements thérapeutiques, généralement en relation avec des réseaux ville‐hôpital qui procurent une aide dans les démarches sociales et professionnelles, et permettent un suivi éducatif. Les grands axes de la prise en charge médicale sont :
‐ traitement de la dépression
‐ administration de naltrexone au long cours pour limiter l'impact des rechutes (chez patients motivés) ‐ suivi médical des pathologies contractées auparavant ‐ l'acupuncture (qui favoriserait la sécrétion d'endorphines) ‐ psychothérapie de soutien ‐ thérapie cognitivo‐comportementale ‐ thérapie familiale: association de familles de toxicomanes qui se réunissent ou groupe de parole parent/thérapeute ‐ thérapie conjugale ‐ psychothérapie d'inspiration psychanalytique
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La table pratique d'équianalgésie des opioïdes forts peut être utile dans les essais de
rotation entre différents opiacés.
Table pratique d'équianalgésie des opioïdes forts. Soins palliatif CHU Grenoble, version 4 octobre 2008
Interactions
‐ Potentialisation des effets d'autres sédatifs
‐Augmentation du risque de convulsions avec d'autres produits abaissant le seuil épileptogène
‐ Risque de syndrome de sevrage en cas d'administration d'un antagoniste (naloxone, naltrexone) ou d'un agoniste partiel (buprénorphine, pentazocine), juste après la prise d'un agoniste
‐ Risque d'inefficacité d'un agoniste en cas de traitement préalable par un agoniste‐ antagoniste par compétition d'affinité sur les récepteurs.
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- benzodiazépines : augmentation du risque de dépression respiratoire