L’usage des opioïdes dans la douleur chronique est en augmentation constante suite à la prise de conscience d’une possible amélioration de la qualité de vie chez ces patients. Cette décision doit être fondée sur un équilibre entre le risque et le bénéfice potentiel.
Des recommandations ont été publiées ces dernières années concernant l’utilisation des opioïdes dans la douleur chronique non cancéreuse.
Principes d'usage des opioïdes :
Ce traitement ne sera envisagé que si les autres analgésiques ont été essayés, en particulier en cas de douleur neuropathique et après un délai raisonnable.
‐ Évaluation complète (physique, psychologique et un historique de consommation
des produits à potentiel de dépendance). L’évaluation des facteurs psychosociaux est extrêmement importante de même que leurs croyances et leurs attentes en ce qui concerne le traitement par les opiacés. Notions abordés dans les questionnaires : antécédents de maladie mentale, d'abus d'alcool ou d'autre substance, tenu d'un journal de la douleur, adhérence au traitement, statut physique et psychosocial. voir dans évaluation et suivi de la douleur chronique chez l'adulte en médecine ambulatoire. URL:
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/douleur1.pdf
‐ Usage de la plus faible dose possible : analgésie adéquate avec un minimum
d'effets secondaires.
‐ Un plan de traitement doit être établi de manière précise en fixant les
objectifs et en évaluant les résultats à des intervalles réguliers en particulier l'état fonctionnel, le degré de soulagement de la douleur (échelles d'évaluation de la douleur par exemple), l'identification et le traitement des effets indésirables, et la surveillance des comportements d'abus par des dépistages.
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‐ Utilisation dans le cadre d'une prise en charge multidisciplinaire (autres
traitements pharmacologiques, thérapie comportivo-comportementale). Le besoin de traitement adjuvant doit être réévalué régulièrement.
‐ Essayer de ne pas combiner les opiacés avec sédatifs, hypnotiques,
benzodiazépines, barbituriques au long cours, pour mieux apprécier les effets indésirables.
‐ Inciter à n’avoir qu’un seul prescripteur et un seul dispensateur.
‐ En cas de dérapage avéré, réorienter vers un centre de prise en charge de la
douleur, ou vers des structures prenant en charge les pharmacodépendances.
‐ En cas de manque d’efficacité sur la douleur après une phase suffisamment
longue, diminuer progressivement les doses sur plusieurs semaines pour éviter les symptômes de sevrage et s’orienter vers une autre classe.
‐ Un contrat fixant les droits des patients et leurs responsabilités peut
contribuer à souligner l'importance de la participation des patients :
• Explications des avantages et effets indésirables du traitement
• Le patient doit dire au médecin s'il prend d'autres analgésiques, antipsychotiques, ou s'il prend de l'alcool ou d'autres drogues récréatives.
• Le patient ne doit pas demander de prescription d'analgésiques à d'autres médecins.
• Le médicament doit être pris que comme prévu, et jamais cédé à d'autres personnes.
• Le médicament doit être conservé dans un endroit sûr (hors de la portée des enfants).
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Buprénorphine
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Agoniste partiel mu, antagoniste kappa. Haute affinité pour les récepteurs mu du système nerveux central.Effet plateau à hautes doses vis à vis de la dépression respiratoire et des effets euphorisants.
Potentiel de dépendance
Effet euphorisant faible par voie orale. Syndrome de sevrage retardé 72 heures à 1 semaine, modéré, s'étalant 8 à 10 jours. La buprénorphine reste longtemps fixée à son récepteur (période de wash‐out). Faible tolérance.Signes d'imprégnation
Voir opioïdes.Risques
Nausées importantes.Dépression respiratoire faible sauf en cas d'association aux benzodiazépines (plusieurs dizaines de décès en France)
Emboles de talc, abcès, phlegmons, nécrose cutanée en cas d'injection intraveineuse de comprimés broyés.
Myosis prolongé 24 à 48 heures. Hypotension rare.
78 Hallucinations et dysphorie rares. Pas de libération d'histamine. Effets digestifs moins marqués que pour la morphine : constipation, céphalées, insomnie, asthénie, nausées, sudation, vertiges. Augmentation des transaminases, ictère. Provoque un syndrome de sevrage chez les morphino ou les héroïno‐dépendants.
Grossesse
Ne serait pas tératogène dans le cadre de traitement substitutif. Risques de mort fœtale in utero, de troubles métaboliques graves à la naissance en cas d'injection de comprimés broyés et/ou associé aux benzodiazépines.Syndrome de sevrage modéré vers le 2ème jour de vie. Résolution rapide. Serait moins sévère qu'avec la méthadone. Mais des cas de syndrome prolongé avec épilepsie ont été décrits. Certains auteurs ont décrit une efficacité du phénobarbital. Allaitement contre‐indiqué.
Effets recherchés
Proposée comme traitement de substitution à l'héroïne, mais est l'objet d'une utilisation abusive par voie intraveineuse voire intra‐artérielle, et d'un trafic important : comprimés broyés, dissous, puis injectés associé ou non avec d'autres produits en intraveineuse, pour obtenir un effet flash.Les doses consommées peuvent être supérieures aux doses pour lesquelles on observe l'effet plateau. Peut être expliqué par la recherche du caractère érotique d'une injection massive.
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