Dosage de la PCT

2.2.1. Phase pré analytique

Le prélèvement sanguin peut être réalisé sur plasma hépariné, EDTA ou sur sérum. Dans tous les cas, lors du suivi, il est recommandé d’utiliser le même type de tube de prélèvement d’échantillon.

2.2.2. Phase analytique

a. Immunodosage en phase homogène :

Disponible depuis 2002 sur l’automate Kryptor (Brahms) (Figure9), c’est une méthode qui utilise la technique sandwich TRACE (Time Resolved Amplifed Cryptate Emission). Cette technique est basée sur un transfert d’énergie non radiatif amplifié entre un donneur (cryptate d’europium) et une molécule acceptrice, résultant d’une réaction immunitaire isolée. Les résultats sont disponibles en 19 minutes, avec une sensibilité fonctionnelle de 0,06 µg/L. Elle utilise des anticorps monoclonaux murins anti-katacalcine conjugués au cryptate, se fixant à la région carboxy-terminale et des anticorps polyclonaux de mouton anti-calcitonine, se fixant à la région médiane de la PCT. Le Kryptor-PCT est considéré comme la technique de choix en termes de rapidité de réalisation et de sensibilité.[34]

32

b. Immunodosage en phase hétérogène :

 Technique immunoluminométrique :

Encore appelée PCT-LIA, c’est une méthode manuelle nécessitant une heure pour le rendu des résultats, sa limite de détection est de 0,1 ng/mL et sa sensibilité fonctionnelle (définie comme la concentration la plus faible donnant un coefficient de variation inter-série inférieur à 10 %) est d’environ 0,3 µg/L [35]. Ce dosage est basé sur l’utilisation d’une « technique sandwich » (Figure 10) utilisant deux anticorps monoclonaux dont l’un (portant un traceur luminescent) est dirigé contre le site de la calcitonine et l’autre celui de la katacalcine.[36]

33

 Technique par chimiluminescence :

Le dosage immunologique par chimiluminescence (CLIA) permet la détermination de la PCT dans le sérum ou le plasma humain sur des analyseurs tel que LIAISON/LIAISON XL (DiaSorin) (Figure 11). Sur l’automate LIASON^®, les résultats sont disponibles en 16 minutes avec une sensibilité fonctionnelle de 0,3 µg/L. Ce dosage se fait en deux étapes utilisant deux anticorps monoclonaux hautement spécifiques l’un pour le revêtement de la phase solide (particules magnétiques) et l’autre pour le traceur.[1]

Figure 10 : Schéma représentant la technique sandwich

34

 Technique par électro chimiluminescence (ECLIA)

Le principe de dosage associe le dosage immunologique de type sandwich à la détection de l’émission de lumière par un photomultiplicateur. Le test est destiné aux analyseurs Elecsys, Modular et Cobas. Sur Elecsys^® (Figure 12), il a une plage de mesure de 0,02 à 100 µg/L, avec une sensibilité fonctionnelle de 0,06 µg/L et une sensibilité analytique <0,02 µg/L. La durée totale du test est de 18 minutes [1]. Ici, l’antigène est mis en présence d’un anticorps monoclonal anti-procalcitonine spécifique biotinylé et d’un anticorps et d’un anticorps monoclonal anti-procalcitonine spécifique marqué au ruthénium. Il se produit alors une réaction de type sandwich. Les microparticules tapissées de streptavidine sont ajoutées dans cuvette réactionnelle. Le complexe immunologique est fixé à la phase solide, par une liaison streptavidine-biotine. Une différence de potentiel appliquée à l’électrode, déclenche la production de luminescence qui est mesurée par un photomultiplicateur. Les résultats sont obtenus à l’aide d’une courbe de calibration. Le test ne montre pas de réactions croisées avec les substances suivantes : Katacalcine humaine, calcitonine humaine, neuropeptide α-CGRP humain, β-CGRP humain. [1]

35

 Technique immuno-enzymatique :

C’est un test automatisé utilisant la technique sandwich avec détection finale en fluorescence, c’est la méthode ELFA (Enzyme-linked fluorescent assay). Elle a une sensibilité fonctionnelle de 0,05 µg/L et un délai de 20 minutes. En raison d’accords commerciaux avec la société Brahms, la société Bioméreux distribue désormais une adaptation sensible sur l’automate VIDAS^® (Figure 13) dont la grande diffusion garantit la faisabilité d’un dosage sensible de la PCT dans de nombreux laboratoires[34].

 Technique immunochromatographique :  Mesure semi-quantitative : PCT-Q^® Test (Brahms)

C’est une méthode semi-quantitative utilisant l’immunochromatographique et permettant un rendu de résultat en 30 minutes selon quatre zones de lecture : (>0,5 µg/L, 0,5-2µg/L, 2-10µg/L, >10µg/L) (Figure 14) [37]. Ici, les anticorps monoclonaux murins anti-katacalcine conjugués à de l’or colloïdal (servant de traceur) se fixent à la région carboxy-terminale de la PCT de l’échantillon. Après migration par capillarité, le complexe est fixé aux anticorps polyclonaux

36

de mouton anti-calcitonine (fixés à la membrane). La révélation du complexe formé se traduit par l’apparition d’une coloration rouge résultant de l’oxydation de l’or colloïdal, d’intensité proportionnelle à la concentration de la PCT de l’échantillon[38]. Cette méthode présente un intérêt pour le dosage en urgence de la PCT. Le résultat peut être confirmé ultérieurement par un test quantitatif.

 Méthode quantitative : Lecteur BRAHMS PCT direct

BRAHMS PCT direct (Figure 15) est un test immunochromatographique portable disponible au lit du patient pour la détermination de la PCT dans le sang total humain. Avec une sensibilité fonctionnelle de 0,22 µg/L, il permet une évaluation diagnostique et une prise de décision clinique en salle d’urgence ou dans d’autres milieux proches du patient. Seulement un volume 20µL de sang total provenant d’une piqûre au doigt ou d’une ponction veineuse est nécessaire. Il a un temps d’exécution total 5 fois plus rapide que les résultats de PCT via le laboratoire. Le lecteur est connecté au système d’information de laboratoire (LIS) indépendant du service de laboratoire. Il est idéal pour les endroits qui

37

n’ont pas un accès facile/ à temps plein au laboratoire. Grâce à sa gestion simple des données et à sa grande capacité de stockage des données, le lecteur direct peut fournir des résultats PCT rapidement à partir d’une seule goutte de sang, à tout moment et en tout lieu.[1]

Une étude prospective menée dans trois urgences européennes, a démontré que le dosage de la PCT sur le lecteur PCT direct BRAHMS a une précision diagnostique élevée et un délai plus court pour obtenir directement la PCT aux urgences, permettant ainsi de raccourcir le délai de traitement. Selon les auteurs son utilisation devrait être généralisée dans les services d’urgences[39]. Dans tous les cas, ce système appartenant aux techniques de biologie délocalisées, sa mise en place doit obéir à la norme NF EN ISO 22870.

Le tableau XII récapitule les principales techniques de dosage de la PCT.

38

Tableau XII : Récapitulatif de différentes méthodes de dosage de PCT

AUTOMATES KRYPTOR ELECSYS VIDAS LIAISON ARCHITECT

Prélèvement ^{Sérum ou}

plasma

Sérum ou plasma

Sérum ou

plasma ^{Sérum ou plasma}

Volume

d’échantillon ^{50µL 30 µL 200 µL 100 µL 50µL}

Durée d’incubation

19 min 18 min 20 min 16 min 20 min

Sensibilité 0,06 µg/L 0,06 µg/L 0,05 µg/L 0,2 µg/L 0,01 µg/L

2.2.3. Phase post analytique

 Valeurs de références :

Les valeurs de références sont variables en fonction des kits en raison de l’absence de standardisation.

Dans les infections bactériennes, les règles d’interprétation sont les suivantes (Tableau XIII) :

39

Tableau XIII : Gamme de référence de la PCT et interprétation [40]

Concentration de

PCT (µg/L) ^{Interprétation}

<0,05 Sujets sains

<0,5

• Une infection systémique (septicémie) n’est pas probable. Une infection bactérienne locale est possible.

• Faible risque de progression en infection systémique grave (septicémie grave).

• Les concentrations de PCT inférieures à 0,5 µg/L n’excluent pas une infection, car des infections localisées (sans signes systémiques) peuvent être associées à de telles concentrations basses. Si la mesure de PCT est réalisée de façon précoce après le début de l’infection < 6 heures), ces valeurs peuvent encore être basses. Dans ce cas, les concentrations de PCT doivent être réévaluées 6 à 24 heures plus tard.

≥ 0,5 à < 2

• Une infection systémique (septicémie) est possible, mais diverses affections peuvent également influencer les concentrations de PCT. • Risque modéré d’une progression en infection systémique (septicémie

grave). Le patient doit faire l’objet d’une étroite surveillance clinique avec évaluation des concentrations de PCT dans les 6 à 24 heures.

≥ 2 à < 10

• Une infection systémique (septicémie) est probable, sauf en cas d’autres causes connues.

• Risque élevé de progression en infection systémique grave (septicémie grave).

≥ 10

• Importante réponse inflammatoire systémique, presque exclusivement due à une septicémie bactérienne ou à un choc septique

40

Cependant, les seuils décisionnels à retenir sont très variables en fonction du type de patient et du type d’infection (communautaire ou nosocomiale).

Par ailleurs, et en raison de la demi-vie de la PCT, une étude cinétique avec un dosage de la PCT après 24 heures permet une meilleure interprétation.

 Variations pathologiques :

Une infection localisée, ne s’accompagne pas systématiquement d’une élévation significative du marqueur. C’est le cas des abcès des parties molles, des médiastinites, ou de l’appendicite aigue non compliquée[41]. De même, certaines infections notamment dues à des bactéries intracellulaires, ne s’accompagnent pas d’une élévation de PCT : brucellose, maladie de Lyme et de la tuberculose.

D’autre part la PCT semble s’élever de façon plus importante, lorsque la bactérie en cause, est un pyrogène que lorsqu’il s’agit d’un germe atypique ou intracellulaire

D’autres auteurs, ont rapportés une élévation significativement plus importante de la PCT, au cours des infections BGN par rapport à Gram positif[43]. Plus particulièrement, il semble que l’élévation de la PCT, soit moindre au cours des bactériémies à SCN , notamment chez les patients neutropéniques.[44, 45]

Des circonstances particulières peuvent expliquer un dosage faussement négatif de la PCT. Ainsi, un patient vu très précocement, peut avoir une PCT normale dans les trois à quatre heures précédant l’apparition de PCT dans le sérum. Il faut alors, savoir répéter le dosage de 12 à 24 heures plus tard.

41

D’autre part, chez un patient sous antibiothérapie efficace, et compte tenu de la cinétique de décroissance rapide du marqueur, la PCT peut se normaliser très rapidement, alors même que la fièvre n’a pas disparu.[46]

D’autre part, des situations pathologiques différentes peuvent s’accompagner d’élévations conséquentes de la PCT et peuvent être considérées comme des « Faux positifs » dans l’utilisation de la PCT à des fins de diagnostic[34]. Cette réactivité du marqueur, pourrait s’expliquer tantôt par un mécanisme physiopathologique impliquant le TNF-α (syndrome d’activation macrophagique, de la maladie de Kawasaki, du coup de chaleur, dans tous les premiers jours du polytraumatisé ou après injection d’OKT3 en post-transplantation d’organe[47]) soit par l’implication des cellules C de la thyroïde, ou de cellules proches par leur origine embryologique (carcinomes bronchiques à petites cellules, ou cancer médullaire de la thyroïde [6]).

Par ailleurs, il existe probablement d’autres voies de stimulation de la synthèse de la PCT, comme en témoigne l’augmentation de ce marqueur dès les premiers jours chez les grands brûlés, (en absence de TNF-α détectable ou infection documentée) ou chez le nouveau-né dans le premier jour de vie [48, 49]. De même, une étude menée chez les patients ayant reçu une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, a rapporté des valeurs médianes de PCT de 3,7+/-6,6 µg/L au premier jour de fièvre, lors des réactions de rejet du greffon contre l’hôte [50].

42

Au total, la PCT est un marqueur diagnostique des infections bactériennes systémiques sévères, mais qui doit être interpréter en fonction des données cliniques, biologiques et radiologiques.

La PCT a également une valeur pronostique. Elle est corrélée aux scores de gravité comme l’APACHE II ou le SOFA [51].

La PCT présente également un intérêt dans le suivi thérapeutique d’une antibiothérapie au cours des états septiques et permettrait d’adapter le traitement et de réduire éventuellement sa durée en vue de limiter l’émergence de bactéries multirésistantes [52].

2.3. Place de la PCT dans le diagnostic de l’infection bactérienne chez