Données de la TDM

a. Techniques

Le protocole suivant a été respecté chez tous les malades : • _{Acquisition hélicoïdale, coupes inférieurs à 2 mm d’épaisseur.} • _{Ingestion d’eau.}

• _{Étude sans injection du produit de contraste puis phase artérielle, pancréatique et} portale.

Ont été successivement étudiés : la taille de la tumeur, la densité, la topographie, l’existence d’une dilatation canalaire, l’envahissement vasculaire, lymphatique, l’étendue à la lame rétro-porte ainsi que la recherche de localisations à distance permettant ainsi de proposer une classification de résécabilité de la tumeur.

b. Délai de la réalisation de la TDM

Le délai moyen de la réalisation du scanner abdominal chez les patients hospitalisés était de 05 jours, contre 02 semaines chez les patients qui ont été suivis en ambulatoire avant d’être référés au service de chirurgie viscérale.

c. Signes directs c.1. Siège de la tumeur

Parmi nos 63 patients, 45 avaient une tumeur cé phalique pancréatique, dont 3 patients avec une tumeur localisé e au nive au du processus unciné . La tumeur infiltrait la VBP chez 07 patients et faisait saillie dans la lumière duodénalechez un patient. Une masse pancréatique diffuse était noté chez 02 patients et un syndrome de masse de la loge duodéno- pancréatiqued’aspect non spécifique chez 03 patients.

Figure 12 : Graphique en secteurs illustrant la fréquence des tumeurs céphaliques parmi l’ensemble des masses du carrefour bilio-pancréatique.

Figure 13 : image scannographique montrant un aspect très évocateur d’un ampullomevatérien : Masse tissulaire faisant saillie dans la lumière duodénale avec dilatation bicanalaire.

c.2. Taille

La taille de la tumeur dépassait les 03 cm chez 02 tiers des patients, la taille moyenne de l’ensemble des tumeurs était de 3,75 cm. Le scanner a permis de détecter des tumeurs inférieurs à 02 cm chez 02 patients et le résultat était douteux chez 03 patients.

c.3 Densité

Parmi les 45 tumeurs étudiées, 20% présentaient un caractère isodense à la TDM.

Figure 15 : Graphique à secteurs éclatés illustrant la répartition des tumeurs selon leur densité.

d. Signes indirects

d.1. Dilatation des voies biliares

Une dilatation des voies biliaires est noté e chez 54 de nos patients, soit 85%. Parmi eux, 65% pré sentaient une distension vésiculaireassociée.La dilatation du canal pancré atique principal est pré sente chez 55 des patients soit 95% des cas.

Figure 16 : Aspect en TDM abdominale : Processus de la tête et du croché du pancréas, hypodense mesurant 25x15 mm responsable d’une dilatation bicanalaire avec importante distension vésiculaire.

Il est impératif de bien suivre une dilatation canalairepancréatique ou biliaire car son niveau d’arrêt marque précisément le niveau del’obstacle tumoral ; cette analyse topographique est particulièrement utile en cas de tumeur isodense.

L’absence de retentissement canalaire est noté chez 2 de nos malades, rendant ainsi le diagnostic plus difficile à établir.

d.2. Atrophie parenchymateuse

L’atrophie parenchymateuse est noté e chez 30 des patients avec tumeur pancréatique céphalique (66%), et accompagne dans 88% des cas une dilatation du canal pancré atique principal.

L’association d’un pancréas d’aval de taille augmentée voire de taille normale et d’un pancréas d’amont atrophique doit faire évoquer de principe l’existence d’un obstacle tumoral même et surtout en l’absence de tumeur visible ; l’obstacle siège alors à la jonction pancréas atrophique-pancréas non atrophique.

Figure 17: TDM abdominale au temps parenchymateux en coupe axiale objectivant une atrophie pancré atique plus visible au niveau de la queue.

e. Envahissement vasculaire

26 malades (41%) avaient un envahissement vasculaire, se présentant sous forme d’un envahissement veineuxseul chez 5 malades (21,9%), un envahissement artérielchez 3 malades (12,5%), et un envahissement artériel et veineux chez 18 malades (67,7%).

• _{L’envahissement de la veine mé sentériquesupérieureconstitue le signe d’extension le} plus fré quent, présent chez 16 patients.

• _{L’extension à un tronc arté riel majeur a été rapportée chez 10 patients pour} l’artè remésentériquesupérieure, 5 patients pour le tronc cœliaque et 3 pour l’artè rehépatique.

• _{L’envahissement de l’aorte a é té rapporté chez un seul de nos malades (Figure 60).} • _{2 des patients pré sentaient une extension tumorale vers la VCI engendrant une}

dé formation veineuse.

L’infiltration de la lame ré tro porte a été objectivéechez 4 patients, sous forme d’une infiltration graisseuse.

Leduodé numétait envahi par une tumeur pancré atique céphalique chez 2 des patients. Aucun signes d’envahissement n’était reporté chez les malades restants.

Figure 18 : Histogramme groupé illustrant l’extension vasculaire des tumeurs.

f. Degré d’envahissement vasculaire

 _{Veine Mésentérique Supérieure}

Chez les 16 patients ayant une extension tumorale vers la VMS :

• _{7 avaient un envahissement sur une circonfé rence< 180° et une hauteur ne dé passantpas} 20 mm sans dé formation veineuse,

• _{3 avaient un envahissement sur une circonfé rence>180° et une hauteur >20mm sans} dé formation veineuse.

• _{5 avaient un envahissement sur une circonfé rence >180° et une hauteur >20mm avec} dé formation veineuse.

Figure 19: TDM abdominale au temps portal, coupe axiale objectivant une tumeur cé phalique. Hypodense mesurant 3 cm de grand axe, et pré sentant un contact intime avec la VMS sur une

circonfé renceinférieure à 90° sans dé formation des contours veineux.  _{Artère Mésentérique supérieure}

Chez la majorité (9 patients), cet envahissement é taitétendu sur une

circonfé rencedépassant 180° avec disparition de l’espace graisseux pé riartériel . Cependant un cas pré sentait uniquement un contact focal avec l ’AMS estimé à 90° permettant ainsi une résection curative.

Tous les malades avec envahissement du tronc cœliaque, avaient un contact supérieur à 180°.

Par ailleurs, aucune des variations artériellespouvant entraver l’exérèse chirurgicale n’a été décrite chez l’ensemble des patients.

Figure 20 : TDM abdominale au temps pancré atique.

a. Coupe axiale objectivant un engainement de l’AMS par la tumeur sur une circonfé rence de 360°.

b. Coupe axiale ; tumeur cé phaliquehypodense avec engainement du tronc cœliaque. c. Reconstruction coronale en mode MIP ; tumeur cé phalique avec sténose de

l’artè rehépatique commune.

Figure 21 : TDM abdominale, coupe axiale. Tumeur du crochet pancréatique avec engainementcircoférentiel (têtes de flèche) de l’AMS (flèche).

 Tronc porte

18 patients pré sentaient un envahissement du tronc porte à type de : • _{Sté nose du tronc porte constatée chez sept patients.}

• _{Contact infé rieur à 180° sans dé formation des contours vasculaires pour trois cas (Figure} 59).

• _{Contact supé rieur à 180° sans dé formation des contours vasculaires pour un cas} • _{Contact supé rieur à 180° avec dé formation des contours vasculaires pour sept cas.}

Figure 22 : a : Coupe axiale objectivant une tumeur cé phaliquehypodense mesurant 3.7cm avec envahissement du tronc porte sur une hauteur de 14mm.

b : Reconstruction sagittale montrant le contact de la tumeur avec le tronc porte sur une circonfé renceestimée à 90°.

g. Envahissement ganglionnaire

L’extension ganglionnaire ré gionale était évalué par l’envahissement des ganglions cœliaques, mé sentériques, hilaires, ré tropéritonéales, et inter-aortico-caves.

h. Extension à distance

34% de nos patients ont é té diagnostiqués au stade métastatique de la maladie.

La TDM TAP a permis d’objectiver 18 cas de mé tastaseshépatiques, situés dans 50% des cas au niveau du foie droit, et dans 50% des cas au niveau de tout le foie et dont le nombre était en moyenne de 3 nodules secondaires ;2 cas de métastases pulmonaires, et une extension secondaire au rachis chez un patient.

Aucun cas de carcinose péritonéale n’a été objectivé.

Figure 23 : Graphique sectoriel illustrant les localisations secondaires objectivées sur l’exploration scannographique : TDM TAP

Figure 24: TDM abdominale, coupe axiale : Tumeur de la tête du pancréas avec plusieurs nodules hépatiques secondaires.