Aspect en Échographie : a Taille

Les critères de normalité de taille sont difficiles à définir en imagerie, il n'existe pas de biométrie absolue. Le diamètre le plus intéressant àconsidérer est le diamètre antéropostérieur. Les valeurs maximales généralement admises vont de 24 à 35 mm, mais on peut observer des valeurs normales jusqu'à 35 à 40 mm en échographie et TDM. Il n'y a pas de limite inférieure de taille.

Pour une mesure plus objective, on a essayé de corréler ce diamètre aux dimensions du corps vertébral: Le diamètre de la tête est normalement compris entre la taille d'un demi et celle d'un corps vertébral ; celui du corps et de la queue entre un tiers et deux tiers de la taille du corps vertébral(65).

Il faut savoir cependant que l'étude de la taille est moins importante que celle des contours pancréatiques qui doivent apparaître harmonieux.

La présence d'une variation brutale, localisée du calibre, une déformation des contours est pathologique.

b. Parenchyme

L’échogénicité du pancréas est identique ou discrètement supérieure à celle du foie, globalement homogène. Elle augmente avec le degré d’infiltration graisseuse de la glande, qui elle- même croît avec l'âge.

Une asymétrie de répartition de la graisse peut être systématisée au sein de la tête, entre pancréas ventral et dorsal.

Figure 53 : É choanatomie de la glande pancréatique selon le plan de coupe (67).

a : Coupe é chographiqueépigastrique transversale oblique en haut et à gauche du pancréas. La portion proximale du corps, l’isthme et la tê te du pancréas sont bien visibles en avant et à droite de la veine splé nique et du confluent mésentérico -splé no-mé saraïque (*). l’artè regastroduodénale (flè che creuse) ; Le canal cholé doque (double flè che creuse), VCI (tê te de flè che) Ao : aorte.

b : Coupe parasagittale gauche oblique passant par le grand axe du corps (tê tes de flèche) et de la queue (flè ches) du pancré as. La limite entre le corps et la queue est marqué e par le croisement de la face posté rieure de la glande par l’artèresplénique (tê te de flèchelégèrement creuse). Ao : aorte ; RG : rein gauche ; E : estomac.

Les contours pancréatiques sont réguliers, lisses, bien individualisés des plans adjacents (Figure 53).

L'échographie est difficile quand les patients sont obèses, présentent un météorisme, des drains ou des séquelles d'interventions. La queue et la partie basse de la tête sont d'exploration difficile(66).

c. Les canaux

Le canal pancréatique principal se présente comme une structure tubulée, linéaire anéchogène du fait de son contenu liquidien (Figure 17). Au niveau de l’isthme et du corps, ses parois apparaissent comme de fines lignes échogènes « en rail », et ses bords sont réguliers.

Au niveau de la tête, il est visible en section transversale circulaire (Figure 55). Son calibre, normalement ≤3 mm, augmente avec l’âge et peut atteindre 6mm.

Le canal de Santorini et les canaux secondaires ne sont pas visibles à l’état normal.

Figure 54 :. Coupe é chographiqueépigastrique axiale oblique en haut et à gauche chez un homme de 40 ans (67). La glande pancré atique (flè ches) pré sente un aspect normal avec des contours nets, une é chostructurehomogène et une échogénicité légèrement plus élevée que celle

du parenchyme hé patique du foie gauche (FG) situé en avant. La glande est hypoé chogène par rapport à la graisse péripancréatique (*).

Figure 55 :Mê me patient que figure 54 en position debout (67).

Le canal de Wirsung s’ouvre et devient bien visible (tê te de flèche) (il é tait aplati et peu visible en position couché e sur la figure 54.

d. Les vaisseaux

L’échographie permet d’identifier les gros troncs : tronc cœliaque, artère hépatique, artère et veine mésentériques supérieures et artère gastroduodénale(68).

Figure 56 : É tude du canal de Wirsung à l’aide d’une sonde haute fré quence (8 MHz) (67).. La portion corporé ale et isthmique du pancréas (flè chesantérieures et gauches) est bien visible

de mê me que la portion postérieure de la tê te du pancréas en arrière de la veine porte (VP) (flè ches en arrière de VP). L’emploi de fré- quencesé levées permet d’obtenir une meilleure ré solution pour étudier la lumière du canal pancréatique principal, ici normalemesuré e à 2 mm

de diamè tre.

e. Lame rétro-porte

Elle correspond en échographie au tissu cellulo-adipeux hyperéchogène situé entre le bord gauche de l’uncus et le bord droit de l’AMS ainsi que son extension le long de la face postérieure de la tête du pancréas en avant de la VCI. Le canal de Wirsung est vertical et converge vers le canal cholédoque également vertical.

Figure 57 : La lame ré troporte(67)..

Cette coupe transversale é pigastrique passe par la partie basse de la tête du pancré as et l’incus (flè ches).

Le tissu cellulo -adipeux hyperé chogène situé entre le bord gauche de l’incus et le bord droit de l’artè remésentériquesupérieure (AMS) ainsi que son extension le long de la face posté rieure de la tête du pancréas en avant de la veine cave inférie ure (VCI) constitue la lame ré troporte (aire cerclé e de noir ). Le canal de Wirsung est vertical (tê te de flèche creuse ) et converge vers le canal cholé doqueégalement vertical (tê te de flèche).

f. Considérations techniques

Les sondes utilisables pour l'exploration du pancréas sont les sondes abdominales habituelles : 2,5 ; 3,5 ; 5 mHz, en fonction du morphotype et de l'adiposité des patients. L'examen se réalise en coupes transversales, obliques, récurrentes vers le haut et la gauche, sagittales, frontales au niveau de l'hypocondre gauche pour visualiser la queue. On a toujours intérêt pour une bonne étude du pancréas à diminuer les gains antérieurs et à focaliser à son niveau.

L'examen échographique du pancréas ne nécessite pas de préparation particulière. Toutefois sa bonne visualisation dépend de l'absence d'interpositions digestives.

Un jeûne prolongé facilite l'élimination des gaz gastriques ou coliques et permet une étude abdominale complète, et en particulier biliaire. Une inspiration forcée bloquée peut améliorer la visualisation du pancréas grâce à la fenêtre acoustique fournie par le lobe gauche du foie(67).

On tentera de mobiliser les gaz digestifs par la mise du patient dans différentes positions (décubitus latéral, position debout), la pression plus ou moins appuyée sur la paroi. La réplétion hydrique de l'estomac suivie d'une mise en décubitus latéral droit peut créer une fenêtre acoustique pour la tête grâce au duodénum rempli d'eau.

L'antre gastrique peut constituer une fenêtre acoustique pour la tête si le patient est examiné en position assise. Malgré ceci, la bonne visualisation du pancréas est loin d'être obtenue dans tous les cas.

Le pourcentage de visualisation correcte varie selon les auteurs. La tête est bien visible dans 90% des cas environ, la queue dans 50 à 60% des cas. Il ne faut pas hésiter à renouveler l'examen au besoin à plusieurs reprises(70).

L'utilisation du doppler ou du doppler couleur n'a d'intérêt que pour l'étude des vaisseaux péripancréatiques.

5.2. Aspect en Tomodensitométrie :