Comme nous l’avons cité ci-dessus, les données de séjour recueillis dans notre population sont : 1. le motif d’hospitalisation, 2. le score APACHE II et 3. l’indication à la VM.
Bien que de nombreux facteurs prédictifs aient été identifiés, les recherches ont été très différentes et hétérogènes par rapport aux populations étudiées (chirurgicales, traumatologiques), de sorte que les résultats ne peuvent pas être extrapolés et comparés à d'autres populations. Une échelle différente est requise pour chaque catégorie de patients. Plusieurs variables, non prises en compte dans notre série, ont été étudié par d’autres auteurs et considérées comme importantes tels quel’IMC, le score de SAPS, le score SOFA ainsi que plusieurs autres paramètres biologiques (Albumine, données gazométriques etc……)
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Le motif d’hospitalisation :
Le motif d’admission en réanimation est un indicateur majeur de l’état de santé du patient, quoiqu’il reste peu spécifique en termes de prédiction du pronostic du patient.
En comparant plusieurs études, le motif d’hospitalisation est presque toujours présent parmi les variables de prédiction de la VMP.Les diagnostics d'admission à l'USI sont présentés dans l’étude de Sanabria et collaborateurs (2013)[70] et ont été classés comme chirurgicaux ou non chirurgicaux, urgents ou non urgents. Cette étude a rapporté que le motif d’hospitalisation détermine de manière statistiquement significative l’incidence d’une VMP. Ceci corrobore les résultats de notre étude qui montrent un effet statistiquement significatif (P<0,05) du motif d’hospitalisation du l’incidence de la VMP.
Pour Seneff, M. G., Zimmerman, les patients admis aux soins intensifs pour un arrêt cardiaque, un traumatisme crânien, un sepsis et une pneumonie bactérienne étaient plus ventilés que ceux avec d'autres diagnostics,ce qui explique l’implication du motif d’admission dans la durée de la ventilation [76]
D'autres auteurs ont rapporté qu'un traumatisme thoracique contondant bilatéral, un traumatisme cérébral, un diagnostic antérieur de BPCO sont également des prédicteurs de ventilation prolongée[80,81].
Pour Craig Karpman (2010), l’exacerbation de la BPCO, œdème pulmonaire cardiogénique, choc hémorragique et obstruction des voies respiratoires supérieures sont les motifs d’admission associés à une VMP [89].
Contrairement aux autres études et malgré les variations entre les groupes, aucune catégorie de diagnostic n’a agi comme un prédicteur indépendant du VMP pour Estenssoro (2005) [67]
L’indication de la VM :
Les indications les plus courantes d'intubation pour Clark et collaborateurs (2013) [71]étaient l'insuffisance respiratoire aiguë (30,0%), le sepsis (20,0%), les saignements gastro-intestinaux (10,0%), les arrêts cardiaques (6,9%) et les accidents vasculaires cérébraux (6,2%). Tous ces diagnostics ne sont pas prédictifs de la VMP.
Dans l’étude de Anon et collaborateurs (2012), la raison de la ventilation mécanique est: ALI / SDRA, insuffisance cardiaque, pneumonie, sepsis, polytraumatisme, arrêt cardiaque,
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coma métabolique, intoxication dans le coma, accident vasculaire cérébral (AVC), traumatisme crânien et maladie neuromusculaire. Le modèle avec ses coefficients montre que les AVC, pneumonies et polytraumatisés sont plus en faveur d’une VMP[69].
Troche et collaborateurs (1997) ont aussi montré que les indications de l'intubation (insuffisance respiratoire) étaient des facteurs prédictifs de la ventilation mécanique prolongée [92].
Dans notre étude, la détresse respiratoire ressort comme étant le principal facteur prédictif de mise sous VMP (P<0,05).
Les scores de gravité :
Différents indices de sévérité généraux ont été développés depuis une vingtaine d'années, avec pour objectifs de prédire moins intuitivement le pronostic de survie individuel et de comparer a posteriori des malades de gravité identique, de façon à évaluer l'efficacité des différentes thérapeutiques mises en œuvre. En effet, en l'absence de telles informations permettant de créer des groupes homogènes de malades, la mortalité rapportée d'une atteinte comme le choc septique pouvait varier sans que le traitement y soit pour quelque chose. Les scores de gravité (SG) et leurs modules pronostiques sont avant tout des outils épidémiologiques. Ils peuvent être utilisés pour évaluer globalement la gravité des malades et stratifier les malades avant randomisation dans le cadre d'essais cliniques. Les scores se répartissent en plusieurs types en fonction de leurs objectifs : les scores généraux couvrant plus qu'une maladie sont l’Indice de Gravité Simplifié (IGS),le Simplified Acute Physiological Score (SAPS), l'Acute Physiological Score (APS), l'Acute Physiological Score Chronic Health Evaluation (APACHE II et III) et enfin le Mortality Probability Model (MPM).
La différence de durée de séjour introduit un autre biais (Lead Time Bias) [123]. La précision pronostique des scores varie beaucoup en fonction des malades [124]. Elle est meilleure pour les groupes de malades jeunes avec des pathologies opératoires digestives, traumatiques ou neurologiques. Les suites en post-réanimation ou en unités conventionnelles influencent notablement le ratio MO/MP, car une proportion non négligeable de patients décède dans les jours qui suivent leur sortie de réanimation.
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La prédiction de la durée de séjour en réanimation est loin d'être acquise par tous les scores, il en va de même pour la durée de ventilation qui lui est intimement liée [124]. Le système APACHE III est censé prédire, à partir du diagnostic d'entrée et du score au premier jour, la mortalité et par exemple la durée de ventilation [76]. L'exploration fonctionnelle respiratoire préopératoire est souvent capable d'une telle prévision, par exemple pour la chirurgie cardiaque [85], alors qu'elle est mise en défaut pour la chirurgie de l'aorte abdominale [86]. Bien qu’il soit quelque peu difficile à utiliser en pratique clinique, il a été démontré que le score d’APACHE et de l’APS prédisaient la durée du support ventilatoire [76,87-89]. Dans une étude de Rumbak et collaborateurs (2004) [90], les auteurs ont démontré que plus de 70% des patients, avec un score APACHE III supérieur à 25, avaient besoin de plus de 14 jours de ventilation mécanique. D'autres auteurs aussi ont rapporté qu’un score élevé d'APACHE II, un score SAPS élevé ou un score de Glasgow élevé, sont également des prédicteurs de ventilation prolongée [80,81].
Clark et collaborateur (2013) ont comparé la précision de leur modèle prédictif aux scores APACHE III et APS. Ces scores ont montré une relation presque linéaire avec les jours de ventilation. Plus précisément, un score APACHE III supérieur à 68 était très prédictif de la prise en charge de plus de 14 jours de VM. De même, un score APS supérieur à 48 était corrélé avec un besoin similaire à la VPM. Ils expliquent aussi que les scores APACHE III et APS étaient plus élevés dans leur cohorte que ceux rapportés par d'autres auteurs, reflétant probablement des maladies plus graves, telles qu'une insuffisance respiratoire aiguë, un sepsis, un saignement gastro-intestinal, un arrêt cardiaque, un accident vasculaire cérébral et une surdose de substance / médicament (3,8%) [71].
Pour Estenssoro (2005), les patients VMP étaient significativement plus malades que les patients non-VMP, selon les scores de gravité de la maladie. La différence la plus remarquable chez les patients non-VMP résidait dans l'incidence de l’état de choc à l'admission en USI. [67].
Dans notre étude, nous nous sommes contentés d’un seul score : APACHE II. Ce score a fait ressortir une relation statistiquement significative (P<0,05) avec le VMP.
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Autres variables :
Bien que le score d’APACHE II ou autre score utilisés prennent en considération plusieurs variables (clinique, biologique,..), de nombreux auteurs ont choisi d’étudier chacune d’elles séparément.
En 1990, Heffner et collaborateurs [91] ont constaté qu’une PEEP inférieure ou égale à 10 cm H2O, un rapport PaO2/FiO2 supérieur à 0,4 et une amélioration rapide des résultats radiologiques obtenus à la radiographie du thorax étaient associés à un temps de ventilation mécanique de moins de 14 jours. Troche et collaborateurs (1997) [82] ont montré que les taux sériques d'albumine, le score d'échelle du sepsis, le nombre d'organes défaillants et le score d'échelle des lésions pulmonaires étaient tous des facteurs prédictifs de la ventilation mécanique prolongée. Cependant, la validation de ces facteurs avait une faible valeur prédictive (24%).
De même, Sellers et al ont constaté qu’une PaO2 / FiO2 au troisième jour de l’intubation était un des facteurs prédictifs d’une intubation prolongée[82].
D’autres auteurs constatent après leur étude, que l’état de choc du patient le jour dans son admission à l’unité de soins intensifs était le seul facteur indépendant de prédiction du résultat à long terme, même en ajustant d'autres variables, telles que le degré d'hypoxémie, les scores de gravité et le diagnostic d'admission en USI.[67]
Clark, P. A., & Lettieri, C. J[71]avaient identifié 6 variables au moment de l'intubation, qui étaient associées indépendamment à la VMP. Ceux-ci incluent l'intubation en réanimation : les patients recevant déjà des soins dans la MICU et ayant par la suite besoin d'intubation étaient plus susceptibles d'avoir des besoins de VMP, la tachycardie (HR N110), le dysfonctionnement rénal (BUN N25 mg/dl), l'acidémie (pH<7.25), une créatinine élevée (˃2.0 mg/dl) et une diminution de HCO3 (<20 mEq/l). En comparant leur étude avec celle de Seneff et collaborateurs (1996) [76] qui ont constaté que la PaCO2 était associée de manière significative à une plus longue durée de ventilation, alors qu'un très faible pH sérique et une fréquence respiratoire étaient significativement associés à une durée de ventilation plus courte. Ils expliquent que la PaCO2 est plutôt associée à une insuffisance respiratoire, qui peut être aiguë ou chronique. L'hypercapnie aiguë devrait être inversée avec le traitement de l'affection sous-jacente et, en tant que telle, ne prédirait probablement pas la durée du
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traitement par VM. Cependant, les personnes souffrant d'une insuffisance respiratoire de longue durée (PaCO2 chronique élevée) peuvent être plus lents à se rétablir, tels que les patients porteurs du diagnostic de maladie pulmonaire obstructive chronique. Un pH faible est un marqueur de dysfonctionnement des organes terminaux plus grave et lié aux niveaux de PaCO2. Une explication alternative des résultats différents est que leur cohorte avait plus d'insuffisance respiratoire aiguë que celle de Seneff et collaborateurs (1996). Par conséquent, leur PaCO2 élevée aurait un effet plus profond sur le pH. Leurs données suggèrent que l'hypercapnie n'est pas une cause significative de VMP [71]
Une autre variable est jugée importante dans le sujet par Anon et ses collègues (2012) [69] : La défaillance de la ventilation non invasive. Ce paramètre pour ces auteurs, réduit la probabilité de mortalité mais augmente la probabilité d'une ventilation mécanique prolongée. Il convient de noter qu’en raison de la nature observationnelle de l’étude, la VNI avant intubation endotrachéale de 12h. Par conséquent, son application à des patients atteints de maladies hétérogènes et une application prolongée avant l'intubation endotrachéale pourraient entraîner des taux d'échec élevés et un retard excessif de l'intubation avec pour conséquence une prolongation de la ventilation mécanique invasive.
D'autres facteurs pourraient prolonger la VM. Les protocoles de sédation et d'analgésie ont eu un impact clair sur la durée de la VM dans une étude. Nous ne pouvons pas ignorer leurs effets, en particulier avant 2001, lorsque la pratique d'interruption sédative quotidienne a été instaurée dans leur unité de soins intensifs[93,94]. Une pneumonie associée à un ventilateur a également permis de prolonger la VM [95].