Données retenues pour l’étude

i. Sélection des séjours d’intérêt

La maitrise de travail de recherche nécessite la réduction du socle de base du nombre de séjours étudiés. Après réflexion, nous avons choisi de retenir le thème de l’orthopédie. Les séjours d’orthopédie sont marqués par leur appartenance au groupe de CIM-10 commençant par ‘08’. Ainsi, nous avons sélectionné tous les séjours possédant ce caractère. On compte 101 863 séjours en 2013 et 105 394 séjours de ce type ; et respectivement 317 et 321 types de séjours différents.

Un diagramme de Pareto, réalisés à partir des données PMSI de notre base de données sur les années 2013 et 2014, permet un classement en fonction de la fréquence des séjours – Voir Annexe 8.

Le tableau suivant rappelle les 7 séjours les plus fréquents représentant déjà 26% des séjours en 2013 comme en 2014 :

rang code GHM et libellé abrégé⁶³ 2 013 2 014 1 [ 08C45J ] Méniscectomie sous arthroscopie, en AMBU. 4 467 4 728 2 [ 08C44J ] Autres interv° sur la main, en AMBU. 4 364 4 664 3 ^{[ 08C14J ] Résections osseuses localisées et/ou ablation de} _{matériel (…) autre que la hanche et le fémur, en AMBU.} 3 994 4 040 4 ^{[ 08K02J ] Affections de l'appareil musculosquelettique sans} _{acte opératoire de la CMD. 08, avec anesthésie, en AMBU.} 3 928 3 556 5 [ 08C371 ] interv° sur le pied, âge supérieur à 17 ans, niv. 1 3 786 3 380 6 ^{[ 08C481 ] Prothèses de hanche pour des affections autres} _{que des traumatismes récents, niv. 1} 3 092 3 323 7 [ 08C241 ] Prothèses de genou, niv. 1 2 966 3 424

TOTAL 26 597 27 115

Représentation de ces 7 types de séjours 26,1% 25,7%

TOTAL DES SEJOURS type '08' [orthopédie] 101 863 105 394 Tableau 7 : Haut du classement des séjours les plus fréquents en orthopédie

Pour la suite de l’étude, nous choisissons les deux séjours suivants :  [ 08C45J ] Méniscectomie sous arthroscopie, en ambulatoire :

Le ménisque est un cartilage entre le tibia et le fémur qui participe l’articulation du genou en tant qu’amortisseur et stabilisateur. Le séjour 08C45J correspond à une intervention suite à une lésion de ce ménisque. Le traitement chirurgical est envisagé après un premier parcours médical. Il s’agit rarement d’une urgence sauf blocage complet du genou. L’intervention se fait en ambulatoire sous arthroscopie. En priorité, le chirurgien va préserver au maximum ; et n’envisager une résection qu’en dernier recours. A long terme, une méniscectomie aboutit fréquemment à une arthrose du genou.

Le séjour 08C45J est le plus fréquent en orthopédie. Il correspond à un séjour en ambulatoire : l’entrée et la sortie du patient se font dans la journée. L’activité ambulatoire est vue comme le levier principal d’amélioration des soins et d’efficience. Ce caractère ambulatoire semble particulièrement intéressant. C’est également un séjour dont on pourra vérifier qu’il concerne des populations en milieu de vie. Les tarifs associés à ce séjour sont de 1 261,67 € dans le public et 532,26 € dans le privé.

 [ 08C481 ] Prothèses de hanche pour des affections autres que des traumatismes récents, niveau 1

Le séjour intègre nécessairement le remplacement de l’articulation de la hanche. C’est une intervention courante. La durée d’hospitalisation est de 3 à 10 jours traditionnellement ; avec une Durée Moyenne de Séjour située entre 5 et 6 jours.

63 Utilisation pour l’identification des GHM d’un document issu de l’ATIH. Il s’agit du fichier donnant les regroupements par racine de GHM de la version V11g. Cette version V11g des GHM est précisée dans la notice PMSI 2015 page 4. Ce fichier de regroupement des racines GHM possède un certain nombre d’onglet dont l’onglet racine V11g qui permet d’identifier le numéro GHM associé à son libellé ainsi que le domaine d’activité, le libellé du domaine d’activité et le libellé du groupe d’activité ; entre autres.

Une tendance ambulatoire est en cours de développement en abord chirurgical antérieur. Le temps d’intervention est de 1h30. Les tarifs associés sont de 4 687,09 € dans le public à 2 735,74 € dans le privé.

Les complications peuvent être sévères avec des risques infectieux, des risques d’hématome ou de phlébite et leurs conséquences telles qu’embolies pulmonaires ou AVC (CATON, 2012).

Le séjour 08C481 est le second séjour choisi pour l’étude. Il s’agit d’un séjour conventionnel, finalement assez banalisé, avec hospitalisation. Il est typé en termes de prise en charge. La population concernée est plutôt situé après 60 ans. De la sorte, nous disposons de deux séjours d’orthopédie, l’un relevant de l’ambulatoire et l’autre de l’hospitalisation traditionnelle. Ni l’un ni l’autre ne relève d’une prise en charge en urgence sauf exception. Les deux séjours se positionnent en bonne place en termes de fréquence. Il s’agit de séjours simples, relativement bien connu et compris de tous. Nous estimons par conséquent que leurs différences et leurs points communs vont nous permettre d’améliorer notre connaissance des parcours de soins.

ii. Sélection des données et principe de chainage

Nous faisons d’abord appel à une requête simple en limitant volontairement les données en retour. Nous proposons de recueillir tous les patients ayant eu au moins 1 séjour de type 08C45J et quelques données complémentaires dites de contexte. La structure de la requête sous PostgreSQL est la suivant :

Figure 11 : Structure de requête initiale pour chaînage des séjours

Les données renvoyées se trouvent alors sous la forme d’un tableau. Pour l’année 2013, ce tableau compte 6 100 lignes. Les patients ayant enregistrés plusieurs séjours sont identifiables par leur numéro anonyme. Les patients qui ont généré plusieurs séjours au cours de l’année sont répétés éventuellement sur plusieurs lignes comme qu’illustré dans la figure suivante :

table SÉJOUR finess_pmsi ghm_obtenu num_anonyme table SÉJOUR ghm_obtenu = ‘08C45J’ num_anonyme set virtuel initial

mois_sortie

age sexe

Figure 12 : Données initiales renvoyées pour le chainage des séjours

L’étape suivante consiste à transposer en ligne l’ensemble des données ‘ghm_obtenu’ avec idéalement une clé de répartition en fonction du mois de sortie. Nous obtenons cette vue avec l’outil ACCESS en créant un tableau croisé dynamique. Les 24 premières lignes du tableau obtenu sont les suivantes :

Tableau 8 : Extrait du tableau croisé dynamique Patient-GHM pour chaque mois en 2013 Ce tableau comporte un nombre de lignes identique au nombre de patients soit 4 412. Il s’agit de ventiler 6 100 valeurs dans une matrice de 52 944 cellules. Nous abandonnons les données de contexte pour l’émergence du seul tableau précédent ; car ils multiplient la taille de la matrice par le nombre d’intervalles attribué à chaque contexte.

Le tableau précédent répond à notre première attente en termes de présentation et de répartition des données, à savoir :

 Une ventilation des GHM obtenu par mois,

 Une concaténation des données lorsque plusieurs occurrences s’avèrent dans le mois.

Mais il présente deux écueils : sur le plan technique, notre environnement est aux limites maximales de ses capacités. ACCESS ne réalise ces tableaux croisés dynamiques que dans des conditions particulières d’ouverture de fichiers externes. Les quelques manipulations tentées – export, calculs, conduisent à des "plantages" indépendants de notre environnement matériel.

Sur le plan analytique, nous mettons en évidence quelques motifs séquentiels à différents niveaux. Mais il nous semble que ce tableau et les restrictions de l’environnement ne permettent pas de réaliser une analyse opérante.

Comme nous l’avons déjà développé dans le chapitre III, l’analyse graphique face à de telles difficultés nous semble supérieure ; au moins en première approche.