BACTERIENNES PRECOCES
1. Données anamnestiques
Ces critères doivent s’intéresser aussi bien à la période anténatale, per natale que postnatale, celle de la mère ainsi que celle du nouveau-né.
1.1. Données de l’anamnèse maternelle avant la grossesse en cours
► Age maternel, origine, niveau social.
► Antécédents d’infections néonatales bactériennes précoces après un ou des accouchements antérieurs ; un nouveau-né d’une grossesse antérieure avec une infection à SGB constitue un risque important d’infection à SGB lors d’une grossesse suivante (91,92).
► Antécédents de fausses couches spontanées lors des grossesses antérieures.
Notre étude fait ressortir un taux de 6,43% de cas de patientes avec des antécédents de fausses couches spontanées, soit 24 patientes sur un total 373.
► Antécédents de maladies sexuellement transmissibles (93).
1.2. Données de l’anamnèse maternelle pendant la grossesse en cours
► Parité : la nulliparité représente un facteur de risque important d'INBP précoce (77). Cependant, il serait un facteur de risque plutôt lié au jeune âge maternel, à une durée de travail plus long et à la rupture prématurée des membranes plus fréquente.
Notre étude fait ressortir que les primipares représentent 59,31% des cas, et les primigestes 52,92% de la série.
► Suivi médical de la grossesse : une absence de suivi médical de la grossesse a été considérée comme un facteur de risque d’INBP (94). Toutefois, une étude réalisée aux États-Unis (95) n’a pas montré de lien direct entre infections néonatales bactériennes précoces et la date du début du suivi médical de la grossesse (88 % et 89 %).
Notre étude montre une proportion de 4,52% de grossesses non suivies, sans pour autant que cela n’ait un impact significatif aussi bien sur le motif de consultation des nouveau-nés (la détresse respiratoire étant le motif de consultation le plus fréquent, 41,17% des grossesses non suivies vs 38,03% de toute la série) que sur l’anamnèse infectieuse maternelle où la RPM reste l’élément anamnestique le plus fréquent.
► Prélèvements vaginaux : leur valeur est bien documentée pour les infections à SGB (76,96), mais pour le dépistage des autres germes, il n’y a pas d’étude qui en établisse l’intérêt (97).
Le résultat sera considéré, par défaut, comme positif lorsqu’aucun prélèvement n’aura été effectué et une conduite à tenir per partum est proposée (76). Et pour les agents pathogènes autres que le SGB, aucun consensus n’est établi pour pratiquer un prélèvement ou pour traiter préventivement les mères (76).
Seules 4 patientes ont bénéficié d’un prélèvement vaginal dans notre étude, et un seul examen est revenu positif au SGB, pour lequel la patiente a bénéficié une antibiothérapie mais son nouveau-né a été admis pour risque infectieux majeur devant une RPM de 29 heures. Toutefois, il était asymptomatique et son bilan H24 négatif.
► Infection urinaire et bactériurie : une bactériurie survenant pendant la grossesse est associée à un risque d’INBP à SGB avec une prévalence de l’ordre de 2,5 % pour une bactériurie à SGB dont le nombre de germes ≥ 10⁵/ml (6), et qui représenterait un critère pour démarrer une antibioprophylaxie per partum (76).
Cet examen a été pratiqué chez 26 patientes, soit chez 6,93% des patientes.
Tableau 11: Résultats de l’ECBU maternel
Résultats Nombre % aux ECBU
réalisés % à la série
Positif avec identification du germe * 1 3,85% 0,27%
Bactériurie avec leucocyturie sans identification du germe 10 38,46% 2,67%
Leucocyturie sans bactériurie 9 34,62% 2,40%
Examen négatif 6 23,08% 1,60%
Total 26 100,00% 6,93%
* Germe identifié : E.coli.
La patiente avec l’ECBU positif à l’E. coli a présenté également une RPM de 18 jours. Elle a bénéficié d’une antibiothérapie. Son nouveau-né a été admis pour détresse respiratoire avec une CRP positive. Il a été mis sous triple association (Aximycine + Gentamicine + Triaxon) avec une bonne évolution clinique et biologique à J3.
La bactériurie de toutes les patientes était inférieure à 104 germes/ml.
1.3. Données de l’anamnèse maternelle per partum
► Fièvre maternelle : une fièvre maternelle per partum, avec un seuil choisi à ≥ 38°C, est un facteur de risque majeur d’INBP. En cas d’absence de prélèvements vaginaux vis-à-vis du SGB, la présence d’une fièvre maternelle constitue également un critère d’antibioprophylaxie maternelle.
Nous étude retrouve 61 patientes avec une fièvre au cours du travail soit 16,26% de notre échantillon, dont 51 ont vu leur nouveau-né avec un bilan H24 positif, soit 83,60% des cas.
► Chorioamniotite : variées et pas toujours comparables, les définitions de la chorioamniotite sont nombreuses. Et elles prennent en compte la tachycardie fœtale, la leucocytose maternelle ou la sensibilité utérine.
Le taux d’attaque d’infection néonatale à SGB est de 6 % à 20 % lorsqu’on a un taux de chorioamniotite variant de 1,0 % à 3,8 %. Ce risque est plus élevé en cas de colonisation maternelle par le SGB en fin de fin de grossesse.
Il a été proposé, chez les prématurés, de réaliser une étude histologique du placenta, du cordon ombilical et des membranes amniotiques. Cette étude histologique a été jugée efficace pour le diagnostic d’infection des annexes.
L’antibioprophylaxie du per partum dans le cadre de la prévention des INBP est inefficace, en cas de chorioamniotite.
► Durée du travail : en tant que telle, elle est très peu considérée comme critère, mais indirectement associée à l’ouverture prolongée de la poche des eaux, à la RPM ou à l’anesthésie péridurale ; et dans ces cas, en dépit de la difficulté de déterminer avec précision le début du travail, la durée du travail est alors considérée comme un facteur d’INBP. Cependant, elle n’est pas retenue comme un facteur indépendant d’infection néonatale bactérienne précoce car il n’y a pas suffisamment d’études montrant si ce critère est un facteur de confusion ou un facteur causal d’autres facteurs comme l’ouverture prolongée de la PDE, la rupture prématurée des membranes ou encore la parité.
► Rupture prématurée des membranes (RPM) : c’est un facteur de risque d’INBP qui concerne 1 à 2 % des grossesses. L’association d’une rupture prématurée des membranes et d’une colonisation vaginale par les SGB est très fortement corrélée à une infection fœtale avec des taux d’attaque d’INBP probable ou certain variant de 5,7 % à 33 %.
Nous avons eu lors de notre étude, 159 patientes qui ont présenté une RPM ≥ 12 heures, soit 42,40% des cas avec 139 nouveau-nés qui ont un bilan H24 positif, soit 87,42% des cas et 37,06% de tous les nouveau-nés de la série.
► Ouverture prolongée de la poche des eaux : C’est un facteur de risque associé à l’incidence de l’infection néonatale bactérienne précoce. Et le seuil de décision pour la durée d’ouverture de la PDE est compris entre 10 heures et 20 heures, mais plus fréquemment les seuils retenus sont fixés à 12 heures et à 18 heures.
Une ouverture prolongée de la PDE constitue un facteur de risque d’INBP par deux mécanismes :
- L’ouverture de la PDE est la conséquence de l’infection et va déclencher le travail, ou - L’ouverture prolongée de la PDE est à l’origine d’une infection, ascendante, qui va toucher le fœtus. Dans ce dernier cas, le risque d’INBP est proportionnellement corrélé à la durée d’ouverture de la PDE.
Pour les ouvertures prolongées de la PDE ≥ 12 heures, une antibioprophylaxie est administrée en cas d’absence de prélèvements vaginaux (10).
► Liquide amniotique teinté ou méconial : un LA méconial est associée à un risque d’infection à SGB. Cette émission de méconium dans le liquide amniotique pourrait être secondaire à une souffrance fœtale, qui elle-même résulterait d’une infection intra utérine.
► Mode d’accouchement : le taux d’infection selon le mode d’accouchement par voie basse ou par césarienne a très peu fait l’objet d’étude. Le mode d’accouchement peut être considéré comme un facteur de confusion, car l’indication de l’accouchement par voie haute est tout aussi, sinon plus importante que la césarienne elle-même, étant donné que celle-ci peut être réalisée pour un motif infectieux.
Selon notre étude, l’accouchement par voie basse représente 63,20% des cas. Et les accouchements par césarienne ont représenté 36,80% des cas, soit 138 nouveau-nés issus par voie haute. Toutefois, l’asphyxie périnatale a motivé 75 accouchements par voie haute, soit 54,34% des accouchements par césarienne et 20,00% de toute la série.
1.4. Données de l’anamnèse fœtale
► Âge gestationnel et poids de naissance : la prématurité ainsi que le faible poids de naissance constituent des facteurs de risque classiques d’INBP.
L’infection néonatale bactérienne précoce peut être la cause de la prématurité, en provoquant une RPM et/ou en déclenchant le travail, ou au contraire être la conséquence d’un déclenchement prématuré du travail.
29 nouveau-nés de notre série sont nés prématurément, soit 7,73% de toute la série. Le poids moyen de ces nouveau-nés prématurés était de 2469 g ; 14 avec un faible poids de naissance (< 2500g) et un prématuré de 37 SA, né d'une mère connue diabétique depuis 10 ans mais dont le diabète était mal équilibré, avait un poids de naissance de 4300 g.
15 nouveau-nés étaient hypotrophes à la naissance, soit 4,00% des cas.
Le bilan H24 est revenu positif pour 15 prématurés, qui ont tous une anamnèse infectieuse maternelle positive et pour 19 nouveau-nés hypotrophes, dont 17 avaient une anamnèse infectieuse positive.
► Asphyxie fœtale et anomalies du rythme cardiaque fœtal : un lien direct entre anomalies du rythme cardiaque fœtal et risque d’INBP n’a pas été établi à ce jour par des études significatives. Par contre, l’asphyxie fœtale, qui peut se traduire par des anomalies du RCF, est considérée comme un facteur de risque d’INBP.
Les critères mineurs, relativement fréquents, sont peu liés aux INBP alors que les critères majeurs, fortement liés à une infection néonatale bactérienne précoce, sont quant à eux peu fréquents (< 5 %) à l’exception toutefois du portage vaginal du SGB (10 à 15 %).
Tableau 12: Critères anamnestiques des infections néonatales bactériennes précoces (93).