Données épidémiologiques : 1-Prévalence :

a. Prévalence du RGO :

Le RGO est un motif fréquent de consultation pédiatrique, sa prévalence parait en constante progression ces dernières années. [23, 24,25]

Ainsi Carré, lors d’une des toutes premières études réalisées en 1959 a rapporté une prévalence de 1 pour 1000 naissances, le diagnostic étant porté par TOGD, ou lors d’une intervention pour hernie hiatale [26].

KHAIATI en Algérie [27], rapporte que lorsque le RGO est recherché de façon systématique chez l’enfant, il est retrouvé dans 64 % des cas, par contre cette fréquence est estimée à 10 % dans la population adulte [28].

Des études plus récentes rapportent une prévalence plus élevée à l’image de l’étude réalisée par NELSON EN 2000, qui rapporte que 67% des nourrissons consultent pour vomissements [32].

Ainsi, La frontière entre le RGO physiologique et le RGO pathologique est difficile à délimiter mais nous estimons que le reflux devient pathologique lorsqu’il est trop fréquent ou trop sévère, qu’il apparait en dehors de la période post-prandiale et qu’il provoque des symptômes [30]. L’incidence des reflux pathologiques chez l’enfant est de 2-8% [33] dans l’ensemble de la population. La prévalence du reflux objectivé par une pH-métrie, qui est l’examen de choix pour le diagnostic des reflux acides, est de 8% [33].

b. Relation HH/RGO :

Le RGO a longtemps été confondu avec la hernie hiatale, seul témoin indirect facilement repérable [34].

Le rôle de la hernie hiatale comme une cause de reflux gastro-oesophagien chez les adultes a été récemment réexaminé [36]. Une hernie hiatale contribue au RGO et à l’œsophagite en retardant la clairance acide de l’œsophage [36].

Le RGO est fréquent chez l’enfant et associé chez certains cas à la HH. Peu d’études ont été menées, sur l’association de RGO et HH dans la population pédiatrique(26).

Il est difficile de savoir si la présence de la HH est un facteur pronostique dans l’échec du traitement médical. En 1984, Carre [37] a souligné que l’incidence du RGO, en pédiatrie, diffère entre patients ayant une HH et ceux qui n’ont pas de HH.

Mais plus tard, certains chercheurs ont rejeté le rôle de la HH dans la survenue du RGO chez l’enfant [38].Il existe une controverse quant à savoir si la présence de la HH avec RGO est une indication pour traitement chirurgical [39-44].

Stewart et al. [130] ont trouvé une HH chez 39% des enfants souffrant d’un RGO, Thomas et Carre [131] a trouvé un pourcentage de 41%.

2- Age de survenue:

Le RGO peut se voir aux premiers jours de la vie, même chez le prématuré [40]. Toutefois de nombreux auteurs ont rapporté une prédominance chez les nourrissons, ainsi dans le travail de MONGALGI, Le RGO était fréquent chez les enfants âgés de moins de 2 ans (56%) [41].

De même, SBIHI sur une série de 728 cas, a trouvé que la majorité des enfants étaient des nourrissons (62,5%). [42] et aussi FILTY avec une proportion de 61,9 % [31].

Dans une étude concernant 69 enfants réalisée par LEE, l’âge moyen de survenue était de 16 mois [44].

Cependant, l’âge de survenue était précoce dans d’autres séries comme dans le travail de CHAFAI concernant 138 enfants, suivis en ambulatoire pour RGO: 65% étaient âgés de moins de 6 mois [45]. Ou encore la série de MARTIN où 41% des enfants étaient âgés de 3-4 mois [46].

Notre étude ne vient que souligner que le RGO est une pathologie fréquente surtout chez le nourrisson, puisque l'âge de prédilection était de moins deux ans : 10 cas, soit un pourcentage de (45,5%).

3-Sexe :

Si la prédominance masculine du RGO chez l’adulte pourrait s’expliquer par les habitudes toxiques, notamment le tabagisme, l’alcoolisme, ou l’obésité [47], aucune explication n’a été rapportée par les auteurs chez l’enfant.

Séries Garçons Filles

ARGON [48] 71,29% 28,71% CHAOUACHI [49] 61% 39% FILTY [31] 55% 45% HOCHMAN [50] 61,36% 38,63% MONGALGI [41] 56,8% 43,2% SHEPHERD [51] 58% 42% Notre série 40,90% 59,10%

Tableau 12 : Répartition des enfants selon le sexe dans les différentes séries.

Les résultats de notre série ne rejoignent pas les autres séries qui ont trouvé une prédominance masculine car parmi 22 enfants, 13 étaient des filles (59,10%) et 09 garçons (59,10%).

4. Le caractère héréditaire :(19)

La notion d’hérédité du RGO n’était pas considérée comme classique jusqu’à ces dernières années.

Cependant, certaines observations, parfois assez anciennes, faisaient état du caractère familial du RGO, avec des familles où un RGO était retrouvé dans quatre générations avec endo-brachyœsophage et hernie hiatale, formes familiales que nous avons également retrouvées dans une enquête dès 1987. Bien que certaines études aient déjà suggéré une possible origine génétique pour des formes sévères et chroniques de RGO, aucun lien de causalité n’avait encore été prouvé.

En utilisant la technique de cartographie génétique sur cinq familles comprenant des enfants affectés (représentant 120 individus), des chercheurs ont récemment identifié un marqueur génétique suggérant qu’un gène est responsable d’une des formes de RGO.

Le gène coupable responsable d’une forme sévère de RGO (GERD 1) chez l’enfant vient d’être très récemment identifié par le Centre des sciences du génome de Pittsburg (États-Unis) dirigé par le professeur Garth Ehrlich. Il serait de type autosomal (qui ne se trouve pas sur les chromosomes sexuels) et dominant (il suffit qu’un seul des parents transmette le gène responsable pour que ses enfants développent la forme chronique et sévère du RGO). Ce gène serait localisé sur le chromosome 13q14 et plus précisément dans une région proche d’un locus SNP 160 ou 168.

Les influences génétiques sur le RGO pathologique ont été également étudiées chez des jumeaux mono- et dizygotes. Ces recherches ont confirmé la prévalence du RGO pathologique chez les monozygotes.

II. Les manifestations cliniques :

A. Les signes digestifs :

1. Les vomissements et les régurgitations :

C’est le maître symptôme révélateur d’un RGO chez l’enfant et le motif de consultation le plus fréquent.

Ils sont souvent de type alimentaire, exceptionnellement teintés de bile [43]. Ils sont de survenue précoce, parfois à prédominance nocturne et favorisés par les changements de position [52].

Ils se manifestent dans la plupart des cas dès la naissance et parfois après quelques mois.

Il peut s’agir de simples régurgitations, qui surviennent sans effort et sans participation diaphragmatique, ou de vomissements qui sont souvent ressentis comme douloureux [53]. Cependant la différence entre régurgitations et vomissements est parfois difficile à établir chez l’enfant [52].

Leur incidence est différemment appréciée par les auteurs :

Auteurs ^BAKKALI [54] LEE [44] FILTY [31] MONGALI [41] Notre série % 95,3% 72% ^49,5 % ^{45,68% 95,4%}

Tableau 13: Tableau comparatif montrant la fréquence des vomissements selon les auteurs.

Nous rejoignons dans notre étude les données de la littérature puisque les vomissements chroniques étaient le symptôme le plus fréquent, retrouvés chez 21 enfants soit un pourcentage de (95,4%).

2. L’hémorragie digestive :

L’hémorragie digestive constitue une complication du RGO traduisant les lésions peptiques œsophagiennes.

Elle peut être patente et spectaculaire surtout chez le nouveau né sous forme d’hématémèses franches, mais dans la majorité des cas il s’agit de vomissements striés de sang. [6].

L’évolution peut être latente révélée à l’interrogatoire sur la notion de vomissements brunâtres ou être à l’origine d’une anémie hypochrome microcytaire sidéropenique résistante au traitement martial. Le saignement digestif peut se traduire également par des melaenas [35].

La fréquence des manifestations hémorragiques variait de 8,3 % à 51,5% selon les séries. Auteurs ^BAKKALI [54] FILTY [31] SBIHI [42] RAFFI [55] Notre série % 51,5% 35,8% 34,5% 8,3% ^72,7 %

Tableau 14: La fréquence des hémorragies digestives dans les différentes séries.

Dans notre étude, les manifestations hémorragiques ont concerné 16 cas, soit un pourcentage de 72,7%, soulignant que dans notre contexte les enfants sont généralement vus après l’installation des lésions peptiques.

3. La dysphagie :

Dans notre série, elle est notée chez 05 patients, soit 22,7% des cas. Ce pourcentage confirme un retard de consultation et de prise en charge des malades.

4. L’hypersialorrhée, les éructations fréquentes, le hoquet :

Ce sont des signes mineurs retrouvés à l’interrogatoire des parents.

L’hypersialorrhée permet un tamponnement partiel du liquide acide reflué, par la salve riche en ions bicarbonates. [132].

5. Le syndrome douloureux œsophagien :[66]

Le RGO peut prendre des aspects différents en fonction de l’âge :

Dans l’évolution du RGO, il faut chez le jeune nourrisson, distinguer « le reflux physiologique » (régurgitations) et « le reflux pathologique ». En l’absence de complications, la distinction est parfois difficile et nécessite une analyse clinique minutieuse d’autant plus qu’une étiologie relativement récente encore trop souvent méconnue : l’intolérance et/ou l’allergie aux protéines du lait de vache (I/APLV) est souvent responsable d’un RGO.

Le RGO pathologique peut s’exprimer à tout âge tant chez le nouveau-né, le nourrisson que chez le grand enfant, moment où il acquiert une signification péjorative plus importante.

 RGO et période néonatale :

À cet âge, les vomissements sont l’expression des trois quarts des RGO et peuvent s’accompagner de troubles du comportement alimentaire et/ou de la déglutition, de cris ou de troubles du sommeil.

Les hématémèses sont précoces (avant le10ème jour), traduisant une œsophagite sévère ou plus simplement correspondant à de simples lésions du bas œsophage, associées ou non à une gastrite hémorragique.

 RGO du nourrisson :

Il est en principe plus caractéristique, s’exprimant dans plus de 90 % des cas par des régurgitations importantes ou de réels vomissements avec perte de poids et pouvant faire discuter, dans les premières semaines, le diagnostic de sténose hypertrophique du pylore.

Il peut être associé à une hernie hiatale et/ou se compliquer d’œsophagite ou de bronchopneumathies récidivantes et même de manifestations ORL (otites récidivantes).

• Les manifestations « neurologiques » sont surtout caractérisées par la survenue de malaises graves (apnées, bradycardies), ou de malaises après les repas (parfois à distance jusqu’à deux heures), en pleine journée, lors de la manipulation de l’enfant, change par exemple, avec parfois cyanose ou à l’inverse pâleur intense. Il pourrait s’agir soit de fausses routes avec inondation pharyngotrachéale, soit de bradycardie ou d’apnée réflexe.

• Les troubles du comportement, l’existence d’un sommeil agité et de pleurs incessants signalés par des parents inquiets doivent retenir l’attention du médecin.

• Le syndrome de mort subite inexpliquée du nourrisson ne semble plus actuellement être imputé en grande partie au RGO, sauf comme cofacteur dans un contexte favorisant (literie inadéquate, température ambiante trop élevée, tabagisme passif, positionnement ventral, etc.), et/ou sur un terrain à risque (immaturité du système nerveux autonome, infection virale.)

 RGO de l’enfant et de l’adolescent :

Il n’est pas rare de découvrir l’existence d’un RGO chez un enfant âgé de 2 ans ou plus, apparemment asymptomatique, mais qui a présenté une série d’épisodes laryngés, d’otites à répétition, et de bronchopneumathies récidivantes. Souvent ces enfants sont porteurs d’une œsophagite sévère. C’est justement dans ces formes

sévères méconnues qu’on découvre, en leur période d’adolescence, la présence d’un endobrachyœsophage ou syndrome de Barrett qui représente la forme la plus sévère du RGO.