Choix des interventions :

a. Reflux gastro-œsophagien non compliqué :Dans cette indication, la

chirurgie par laparotomie fait désormais partie de l’histoire de la chirurgie et est largement supplantée par l’abord laparoscopique dont l’évaluation a donné lieu à de nombreuses publications.

b. Comparaison des techniques :

L’analyse de la littérature et les résultats des différentes études randomisées ont permis d’abandonner un certain nombre d’interventions inefficaces sur le RGO, telles que l’intervention de Lortat-Jacob et la mise en place d’une prothèse d’Angelchik.

 Opérations de Hill, de Belsey ou de Nissen :

Un essai a comparé ces deux interventions à l’opération de Nissen [162]. Le reflux, apprécié par pH-métrie, a été mieux contrôlé par l’opération de Nissen que par l’opération de Hill, et mieux par celle-ci que par l’opération de Belsey. En revanche, l’opération de Nissen a entraîné plus de dysphagie que les autres avec un recul allant de trois à cinq mois pour la plupart des malades. Les différences n’étaient pas significatives mais les effectifs étaient faibles. Cet essai suggère néanmoins d’éviter d’utiliser les techniques de Hill ou de Belsey, du reste pratiquement abandonnées.

 Nissen versus Dor :

2 études randomisées [163, 164] ont comparé l’intervention de Nissen et la fundoplicature antérieure selon Dor. Dans l’étude de Watson [163], les résultats sur le reflux étaient similaires à 3 mois, mais le taux de dysphagie était plus important dans le groupe Nissen à 6 mois. A 5 ans, il n’y avait pas de différence sur le contrôle des symptômes, mais des troubles fonctionnels (gas bloat syndrome, flatulences) plus fréquents après Nissen, et une tendance à la récidive plus importante après fundoplicature antérieure. Ces résultats ont été confirmés dans une seconde étude qui a montré, avec un recul de 6 mois, un meilleur contrôle de reflux clinique, endoscopique et pH-métriques, mais une incidence plus importante des effets secondaires (dysphagie, gas bloat syndrome, flatulences) après une intervention de Nissen.

 Nissen versus Toupet :

Dans une méta-analyse [165] d’essais randomisés contrôlés comparant les résultats à long terme de la fundoplicature selon Nissen et selon Toupet, il s’est révélé que les malades opérés selon la technique Toupet avaient la même qualité de vie et le même contrôle du RGO que les malades opérés selon Nissen, mais avaient une moindre incidence de dysphagie et de distension gastrique postopératoires. Le taux de réintervention est significativement plus faible après la fundoplicature partielle

postérieure de Toupet (1.6 %) qu'après la fundoplicature totale de Nissen (9,6 %). Cependant, il n'ya pas de différence notable entre les résultats des deux procédures à 3 mois après la chirurgie. [166], ce qui laisse libre le choix de l'une ou l'autre de ces fundoplicatures selon les habitudes des écoles.

 Toupet versus Dor :

Une étude a comparé, les résultats cliniques et pH-métriques avec un recul de 1 an après valve de Toupet et valve antérieure selon Dor. Les complications postopératoires précoces étaient comparables dans les 2 groupes. En terme de résultats sur le reflux, les symptômes cliniques étaient significativement mieux contrôlés dans le groupe Toupet et la pH-métrie montrait une amélioration significative dans les deux groupes avec un pourcentage de temps passé pH< 4 significativement plus faible dans le groupe Toupet. [113]

c. Comparaison de la laparoscopie et la laparotomie :

Le premier congrès international de pédiatrie traitant l’abord laparoscopique, s’est tenu à Berlin en décembre 1992 [168].

La laparoscopie est une voie d'abord moins délabrante et permettant une récupération postopératoire plus rapide que la laparotomie.

La faisabilité de la cure par cette voie d'abord a été largement démontrée par de nombreux travaux, montrant une efficacité comparable sur le contrôle de la pathologie [169-170].

Un certain nombre d'essais randomisés et une méta-analyse ont permis la comparaison des résultats obtenus par laparotomie versus laparoscopie [171].

L'abord laparoscopique réduit la prise d'antalgiques, la durée d'hospitalisation, et préserve la fonction respiratoire.

La mortalité est très faible quelle que soit la voie d'abord, mais la morbidité globale est diminuée par l'abord laparoscopique, après une phase initiale d'apprentissage de la technique par laparoscopie.

PENG ZHANG et al ont montré en 2016 sur une méta analyse comparant la fundoplicature par voie laparotomique et par voie laparoscopique qu’il n'y avait pas de différences statistiquement significatives en mortalité, et complications postopératoires, la réadmission en raison de complications et de la durée d'hospitalisation [178].

La Laparoscopie était associée à moins de vomissements, plus de reprises chirurgicales ainsi que des durées de chirurgie plus longue que celle de laparotomie ; mais le risque d’avoir des biais élevés entre les études et le nombre de recrutement limité dans les études, le niveau de preuve était faible voire très faible.

L'incidence de la dysphagie est plus élevée après laparoscopie qu'après laparotomie parce que la dysphagie est liée à l’étendue de la dissection de l'œsophage abdominal et de l’hiatus, provoquant ainsi un œdème locale. Pour cette raison, le symptôme est généralement transitoire [172].

À ce jour, au moins 19 essais comparant la fundoplicature par laparotomie versus laparoscopie ont été réalisées, dont 12 ont été des essais randomisés contrôlés. Les résultats ont clairement montré que les patients qui avaient subi une fundoplicature laparoscopique sont sortis de l'hôpital ~ 2,5 jours plus tôt, et ont retrouvé une activité normale 8 jours plus tôt, et ont eu une réduction de 65% du risque relatif des complications postopératoires par rapport aux patients ayant subi une technique ouverte [173].

Il n'y avait pas de différence significative des taux de complications précoces entre la laparotomie et la laparoscopie, en revanche le taux de complications tardives était plus faible dans la laparoscopie [176].

Les taux de réinterventions pour récidive de reflux ou dysphagie sont comparables [174- 175] ; Or, Les récidives se sont montrées accessibles à une reprise chirurgicale sous cœlioscopie sans risque majoré, ce qui était discutable en chirurgie ouverte [175].

La laparoscopie peut être performante et sans danger pour les enfants et les nourrissons, mais elle expose au risque de complications respiratoires chez les patients ayant une atteinte neurologique [177].

d. Cas particulier : l’enfant avec déficience neurologique :

De nombreux auteurs ont démontré que la fundoplicature par voie laparoscopique peut être réalisée en toute sécurité chez les enfants avec déficience neurologique [179], avec un bon contrôle du reflux. Lima et al [180] ont comparé la fundoplicature par laparotomie et par laparoscopie chez 47 enfants avec déficience neurologique, et ont souligné la validité particulière de la cœlioscopie chez ces enfants, avec une abolition de la douleur postopératoire, un raccourcissement de la période de récupération et une diminution des récidives par rapport à la chirurgie ouverte.

Par ailleurs, vu les troubles neurologiques chez ces enfants, une gastrotomie est effectuée après la fundoplicature.