Autres dispositifs :

Le taux de succès de l’insertion et de la ventilation est proche de 100 % [27]. Le taux de succès de l’intubation varie de 90 % à 100 % selon le contexte chez des patients ayant des critères prédictifs d’ID ou après échec de l’intubation [27]. Chez l’obèse, le LMA-Fastrach™ est inséré au premier essai et l’intubation est réalisée en moins de 120 secondes dans plus de 95 % des cas [28 ,29].

Comparé à l’intubation avec fibroscope, le LMA-Fastrach™ a le même taux de succès, la durée de l’intubation est moins longue et les incidents sont moins nombreux [24 ,25]. Une étude sur cadavres frais a montré que l’insertion du LMA-Fastrach™ et l’intubation avec ce dispositif entraînaient plus de mouvements du rachis cervical (déplacement antéropostérieur et rotation de C3) que l’intubation avec fibroscope [26]. La pression sur le rachis cervical est plus importante [26]. L’insertion du LMA-Fastrach™ est réussie dans 94 % à 100 % des cas après maintien en ligne du rachis cervical et le taux de succès de l’intubation est de 83 % [26].

Une nouvelle version du LMA-Fastrach™ a été récemment commercialisée: le C-Trach™ (Fig. 16). Ce dispositif possède à son extrémité distale une caméra qui permet de visualiser sur un écran la progression du masque lors de l’insertion et le passage de la sonde d’intubation entre les cordes vocales.

3.4 Autres dispositifs :

Beaucoup d’autres dispositifs permettant de prendre en charge une ID prévue ou non sont commercialisés.

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a) Mandrins lumineux :

De nombreux guides lumineux ont été commercialisés. Ils ont globalement la forme d’une crosse de hockey ou de « J » inversé. Ils sont introduits dans la cavité oropharyngée en rétromolaire et leur positionnement devant les cordes vocales est confirmé par trans-illumination. La sonde déjà montée sur le dispositif est alors glissée dans la trachée.

Trachlight® (Fig. 17) C’est le seul dispositif validé par plusieurs études

prospectives chez les patients ayant des critères d’ID ou ayant présenté une laryngoscopie difficile, le taux de succès est proche de 100 % [30]. De nombreux cas cliniques rapportent le succès d’une intubation réalisée avec le Trachlight® après échec d’autres dispositifs. Cependant, la facilité d’apprentissage de cette technique est débattue [26] et plusieurs limites à son utilisation ont été rapportées, notamment chez l’obèse, et chaque fois que la luminosité extérieure gêne le repérage en interférant avec l’intensité de la trans-illumination [26].

De plus, le Trachlight® est une technique à l’aveugle qui ne permet pas l’oxygénation du patient.

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Le fibroscope de Bonfils (Fig. 18) est une optique semi-rigide de 40 cm

de long avec une extrémité distale recourbée à 45°. L’extrémité proximale est munie d’une optique et d’un raccord pour la source lumineuse. La technique d’introduction est semblable à celle du Trachlight® mais la bonne position est confirmée par contrôle de la vue [30].

L’intubation avec le fibroscope de Bonfils se fait sans mobilisation du rachis cervical et est intéressante chez les patients avec rachis instable.

Une étude randomisée a comparé chez des patients ayant des critères prédictifs d’ID, le fibroscope de Bonfils et le LMA-Fastrach™ [31]. Les deux techniques se sont avérées aussi efficaces. Le taux de succès au premier essai est plus important avec le fibroscope de Bonfils mais la durée de procédure est plus courte avec le LMA-Fastrach™ [31]. Comme le Trachlight®, il ne permet pas l’oxygénation.

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b) Oxygénation trans-trachéale

Les techniques d’oxygénation trans-trachéale assurent un apport d’oxygène suffisant pour maintenir une saturation dans les limites de la normale, voire une ventilation. L’apport d’oxygène se fait par l’intermédiaire d’un dispositif introduit au travers de la membrane inter-crico-thyroïdienne dans la trachée. Cette technique est utilisée dans le cas où la ventilation et l’intubation sont impossibles et après échec de l’insertion d’un dispositif supra-laryngé. L’oxygénation trans-trachéale ne doit être réalisée qu’avec un matériel spécifique conçu pour cet usage [26].

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IV/ Recommandations et algorithmes : 4.1 Recommandations françaises :

L’élaboration d’algorithmes de prise en charge de l’ID s’intègre dans une stratégie de maîtrise du risque. En fonction du contexte, plusieurs situations sont envisagées.

La première étape est la possibilité ou non d’obtenir une ventilation au masque efficace. La deuxième étape est la prédiction ou non de l’ID, c’est-à-dire l’anticipation ou non de la difficulté d’intubation.

La conférence d’experts a souligné plusieurs points importants [13] :

• le réveil du patient ou le report de l’intervention doit être envisagé à chaque étape ;

• l’appel à l’aide dès les premières étapes de l’algorithme est recommandé

• il est recommandé de ne pas s’obstiner à intuber et de passer à l’étape suivante après deux échecs et de ne pas oublier le maintien de l’oxygénation entre les tentatives ;

• il n’est pas recommandé d’envisager la pratique d’une laryngoscopie pour évaluer la difficulté réelle d’une ID prévue sans avoir planifié une stratégie de prise en charge ;

• il n’est pas recommandé d’envisager la réalisation d’une ALR ou d’une AL sans avoir prévu une alternative en cas d’échec, le contrôle des voies aériennes en cas de difficulté d’oxygénation et le report éventuel de l’intervention ;

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• il est recommandé d’informer le patient de la survenue d’une difficulté d’intubation ou de ventilation au masque et de le mentionner dans le dossier médical.

Plusieurs situations sont à distinguer selon que l’ ID est prévue ou non et que la ventilation au masque est efficace ou non.

a) Intubation difficile prévue et ventilation au masque efficace : algorithme d’intubation (Fig. 22) [13,32].

Une aide doit être prévue en première intention pour faire face à une ID envisagée. Si le choix de première intention a été une AL ou ALR associée ou non à une sédation, le fibroscope ou le LMA-Fastrach™ peuvent être utilisés [32]. En cas d’échec, l’autre technique peut éventuellement être utilisée et le report doit être envisagé.

Si l’anesthésie générale avec apnée a été la stratégie prévue, après échec de la laryngoscopie, le long mandrin béquillé est conseillé. Il permet l’intubation dans 80 % des cas [32]. Le LMA-Fastrach™ est recommandé après échec du long mandrin mais il peut également être utilisé en première intention [28].

En cas d’échec de l’intubation avec le LMAFastrach ™, le choix peut se porter sur le réveil du patient ou l’intubation avec fibroscope. Cependant la réalisation en est plus difficile dans ce contexte. À chaque étape, il est important de reventiler le patient au masque et de s’assurer de la profondeur de l’anesthésie.

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Figure 22 : Intubation difficile prévue et ventilation au masque efficace : algorithme d’intubation.

MLI : Masque laryngé d’ intubation.

b) Intubation difficile prévue et ventilation au masque inefficace et échec de la ventilation : algorithme d’oxygénation (Fig. 23) [13,32].

Dans cette circonstance, l’intubation n’est plus une priorité. Le maintien de l’apport d’oxygène prime. Les recommandations de la conférence d’experts sont d’appeler immédiatement de l’aide et, selon le contexte, de s’assurer de la disponibilité d’un opérateur capable de réaliser une trachéotomie en urgence [13,32]. La première étape est la mise en place d’un LMA-Fastrach™. Après confirmation du succès de l’insertion et de la ventilation, l’intubation peut être envisagée, assistée d’un fibroscope en cas d’échec de l’intubation à l’aveugle. Chez le jeune enfant, seul un ML peut être utilisé et l’intubation peut être réalisée soit à l’aveugle, soit avec un fibroscope [32]. Le réveil du patient doit

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être envisagé si l’intubation n’a pu être réalisée. Après échec de cette première étape, une ventilation transtrachéale doit être envisagée. Si l’oxygénation, voire la ventilation, est possible le choix peut se porter sur le réveil du patient ou sur de nouvelles tentatives d’intubation [32]. Enfin, après échec de cette technique, le dernier recours est la trachéotomie ou la cricothyroïdotomie.

Figure 23 : Intubation difficile prévue et ventilation au masque inefficace et échec de la ventilation : algorithme d’oxygénation

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c) Intubation difficile imprévue (Fig. 24)

La première étape est d’appeler de l’aide, d’aller chercher le chariot d’ID et d’assurer le maintien de l’anesthésie, une profondeur d’anesthésie et un relâchement musculaire suffisants doivent être maintenus pendant les différentes manœuvres réalisées [13]. Si la ventilation au masque est efficace, la première étape de l’algorithme est l’utilisation d’un long mandrin béquillé. Ensuite en cas d’échec, l’algorithme d’intubation doit être appliqué. Si la ventilation au masque est inefficace, le LMA Fastrach ™ (ou le ML en pédiatrie) doit être utilisé en première intention. En cas d’échec de l’insertion, l’algorithme de l’oxygénation doit être utilisé [32].

Figure 24 : Intubation difficile prévue

d) Situations particulières

Dans certaines situations, les algorithmes doivent être adaptés en fonction du bon sens clinique et de l’analyse de la situation [32]. Le terrain peut avoir