Discussion

La présente étude avait pour objectif d’explorer l’efficacité d’un traitement comportemental chez les travailleurs de nuit. Il était attendu que l’ajout d’un traitement comportemental incluant la restriction du sommeil, le contrôle du stimulus et l’ajout d’une sieste diminue le TE diurne et nocturne, la somnolence nocturne, les symptômes d’insomnie, les symptômes anxieux et dépressifs et augmente l’ES diurne et nocturne et le TTS diurne et nocturne. Globalement, les hypothèses ont été confirmées.

L’augmentation du TTS de jour pour trois participants converge avec la littérature sur le traitement de l’insomnie (Morin, 2004; Espie, Inglis, Tessier, & Harvey, 2001; Morin, Bootzin et al., 2001). Dans l’ensemble, la hausse du TTS de jour a été plus rapide que celle du TTS de nuit, ce qui a pu être favorisé par la pression homéostatique qui se manifeste sous forme de somnolence au retour à la maison (Billiard & Dauvilliers, 2005). Ainsi, l’idée incluse dans le protocole de traitement d’instaurer la fenêtre de sommeil de jour le plus tôt possible au retour du travail a pu être bénéfique. Pour sa part, le participant 4, qui présentait les TTS de jour et de nuit les plus faibles, a plutôt connu un gain cliniquement significatif pour le TTS de nuit et léger pour le TTS de jour. Il est probable que la hausse du TTS de nuit ait été plus rapide en raison de la pression du RC (Billiard & Dauvilliers, 2005) qui favorise le sommeil pendant la nuit et parce que le sommeil de nuit est traité en premier dans le protocole. Par ailleurs, les cauchemars post- traumatiques rapportés par le participant 4 ont pu limiter l’amélioration en causant des éveils fréquents, empêchant dès lors un sommeil réparateur. Puis, il est habituel qu’une plus longue durée de traitement soit requise pour ceux qui présentent un sommeil plus problématique. En effet, la durée du traitement est corrélée positivement à la taille d’effet du TTS (Morin, Culbert, & Schwartz, 1994).

44

Tel qu’attendu, le TE diurne et nocturne a connu une amélioration cliniquement significative dans l’ensemble. Pour la participante 2, le TE est demeuré stable, mais il s’agissait du TE le moins élevé en prétraitement et celui-ci effleurait le seuil clinique qui est de plus de 30 minutes selon la littérature (Morin, 2004).

L’évolution de l’ES diurne et nocturne s’est également conformée aux hypothèses en augmentant à 85 % ou plus pour tous, ce qui converge avec la littérature sur le traitement de l’insomnie (Morin, 2004). Il est à noter que l’ES s’est maintenue même avec l’augmentation du TTS, ce qui indique que le sommeil s’est consolidé. Toutefois, pour les participants 2 et 3, l’ES de jour et de nuit était déjà supérieure à 85 % en prétraitement, ce qui expliquerait le peu de changement pour l’ES en posttraitement.

Pour sa part, la LE diurne et nocturne a diminué de façon cliniquement significative pour tous. Contrairement à ce qui est observé pour les études de TCC-I (Morin, 2004) et bien que la LE soit un critère diagnostique du THT, la LE n’est pas un critère de changement aux fins de la présente étude. Cette variable était peu problématique pour les participants à l’étude et il aurait donc été peu représentatif d’en faire un critère de changement au plan de la validité de contenu.

En ce qui a trait aux siestes à visée prophylactique et récupératrice, il n’est pas étonnant de constater la diminution de la LE, du TE et la hausse de l’ES pour tous en raison de la restriction du sommeil appliquée. Il est possible que la consolidation du sommeil pour les siestes ait permis de réduire la pression homéostasique incitant au sommeil pendant le quart de travail de nuit. Ainsi, cela peut avoir eu l’effet de diminuer l’impression de fatigue pendant le travail de nuit entraînée par le déficit de sommeil et /ou la pression du RC. Cela converge avec la littérature qui indique que la sieste réduit la somnolence nocturne et augmente la vigilance (Morgenthaler et al., 2007; Thorpy, 2010). Cela pourrait expliquer en partie la réduction générale au score de

45 l’Epworth. Par contre, le TTS des siestes a diminué pour tous, ce qui est fréquent lors de l’application de la restriction du sommeil. Par ailleurs, la diminution du TTS a été moins importante pour les participantes 1 et 2 qui réalisaient avant le traitement une sieste à visée récupératrice de façon stable. En ce qui concerne le moment où la sieste devrait être prise (Morgenthaler et al., 2007; Thorpy, 2010), une adaptation au rythme de vie du participant a été favorisée pour la présente étude. À la lumière des résultats obtenus, du moment que le sommeil de la sieste soit consolidé, il est probable qu’il y ait un impact positif sur la fatigue ressentie en raison de la diminution de la pression homéostasique, indépendamment du moment où la sieste est faite. En consolidant le sommeil des siestes, il est probable que la durée du sommeil profond des siestes soit augmentée. Ainsi, cela peut contribuer à une ES accrue en une période de temps moindre. Cette hypothèse doit toutefois être vérifiée.

Pour la présente étude, l’ajout et la consolidation d’une sieste n’a pas empêché d’augmenter le TTS de jour de façon cliniquement significative. Cela diverge de l’étude de Koller et al. (1994) qui stipulent qu’il est préférable que la période de sommeil des travailleurs de nuit soit unique et continue en retardant le RC complètement et en instaurant la période de sommeil au retour du travail entre 9 h 00 et 17 h 00. De plus, l’idée de retarder le RC, en retardant de façon stable et permanente le moment de la propension au sommeil, n’est pas toujours conciliable avec le mode de vie des travailleurs de nuit (Smith, Fogg, & Eastman, 2009). Pour la présente étude, trois participants sur quatre avaient des responsabilités tôt le matin ou en fin d’après-midi liées au soin de leurs enfants. Ainsi, l’idée de favoriser la flexibilité quant à l’application des techniques de traitement permet une adaptation au rythme de vie des travailleurs de nuit.

46

En ce qui concerne la somnolence, l’ESE, qui a été privilégié pour les critères de changement, réfère davantage à la notion de somnolence excessive pendant la période active nocturne que le Stanford. Ce dernier évalue la somnolence avant le coucher, soit à des moments où il est opportun de s’endormir. Quant à l’ESE, il évalue la somnolence nocturne au moment de la réalisation de différentes activités où il est inopportun de s’endormir. De plus, l’ESE est la mesure de choix pour évaluer le niveau de somnolence global (McWhirter, Bae, & Budur, 2007). Ainsi, à l’ESE, la diminution de la somnolence a été cliniquement significative, en fonction du seuil clinique, pour tous tel qu’attendu. Par contre, il peut être complexe de distinguer la somnolence et la fatigue ressenties. Par exemple, les symptômes d’insomnie entraînés par les difficultés de sommeil peuvent causer de la fatigue alors que le désalignement circadien peut causer de la somnolence et de la fatigue. En consolidant les périodes de sommeil des siestes, il est possible que la pression homéostasique lors du quart de nuit ait été réduite et d’avoir diminué la fatigue associée aux difficultés d’insomnie chronique. Ainsi, la somnolence nocturne a également pu être diminuée parce que la sieste a pu retarder le processus de montée de la mélatonine en diminuant la pression homéostasique. En effet, l’inspection visuelle de l’évolution de la somnolence illustre une diminution de la somnolence qui coïncide avec le traitement de la sieste pour les participants 2 et 3 alors qu’il y a très peu de changement pour les deux autres. Cette idée demeure toutefois à élucider.

L’amélioration de la perception des symptômes d’insomnie à l’ISI pour tous converge avec la littérature portant sur le traitement de l’insomnie par la TCC (Davidson, Waisberg, Brundage, & MacClean, 2001; Dopke, Lehner, & Wells, 2004; Mimeault & Morin, 1999; Morin, 2004; Morin, Colecchi, Stone, Sood, & Brink, 1999). De plus, tous les participants ont montré une diminution quant à l’endossement de croyances et d’attitudes dysfonctionnelles associées au

47 sommeil, ce qui converge également avec la littérature (Morin, Blais, & Savard, 2002). Il est possible que le volet éducatif inclus en début de traitement et l’amélioration rapide du sommeil obtenue aient pu avoir un impact positif sur les croyances. Aussi, il est probable que le changement des comportements ait engendré un changement des cognitions et donc une généralisation des acquis au plan des croyances. Le participant 4 est toutefois le seul à demeurer à l’intérieur du seuil clinique. Tel que mentionné plus haut, celui-ci a présenté un patron de changement différent.

Sur le plan des variables psychologiques, l’anxiété est demeurée stable dans l’ensemble. Cela diverge de la littérature (Belleville, Cousineau, Levrier, & St-Pierre-Delorme, 2011) qui prévoit qu’un traitement TCC-I pour l’insomnie est associé à une diminution modérée de l’anxiété. Cela pourrait être lié en partie à la mesure utilisée, l’IASTA, qui fournit des scores d’anxiété plutôt stables dans le temps. Cette stabilité pourrait aussi être expliquée par des variables environnementales (stress externe, horaire de travail, occupations familiales, horaire familial lié à l’horaire de travail, problèmes personnels) ou physiologiques (niveau de cortisol génétiquement plus élevé, désalignement du RC) sur lesquels le traitement comportemental n’aurait possiblement pas d’impact. Ainsi, il est probable que la stabilité de l’anxiété (malgré l’amélioration des variables de sommeil) soit liée au contexte de vie plutôt qu’à la présence des difficultés de sommeil. En ce qui a trait aux symptômes de dépression, la diminution globale converge avec la littérature sur l’impact de l’amélioration du sommeil sur l’humeur (Drake et al., 2004; Fornal-Pawłowska & Szelenberger, 2013; Omvik et al., 2008; Riemann, 2009). Il est possible que les symptômes dépressifs aient pu être générés par le déficit de sommeil alors que l’anxiété serait plutôt causée par des facteurs externes cités plus haut. Cette hypothèse demeure à être vérifiée.

48

Les résultats ajoutent aux connaissances sur le THT en supportant l’idée qu’un traitement comportemental peut être bénéfique chez les travailleurs de nuit (Spielman et al., 1987; Ebben & Spielman, 2009; Schmidt et al. 2010). En effet, plusieurs études ont démontré l’efficacité du traitement comportemental pour traiter l’insomnie, mais peu d’études se sont intéressées à l’adaptation du traitement pour le THT. Les résultats obtenus convergent avec ceux d’une étude de traitement d’un groupe de travailleurs à horaire non conventionnel (Järnefelt et al., 2012). Contrairement à l’étude de Järnefelt, la présente étude a évalué la présence du THT. De plus, elle se démarque de la littérature existante sur le THT en prônant l’adaptation du traitement à la réalité des travailleurs de nuit. Notamment, par la flexibilité quant au moment de l’ajout de la sieste en fonction des besoins du participant. Aussi, la présente étude a permis l’adaptation d’un manuel de traitement pour les travailleurs de nuit en plus d’augmenter les connaissances au sujet de cette population.

La présente étude comporte quelques limites, la principale étant la petite taille de l’échantillon. Cependant, l’interprétation d’une étude exploratoire permet d’examiner en profondeur la population peu connue à l’étude en plus de rendre plus accessible l’évolution des variables de sommeil. Une autre limite de l’étude est l’absence de mesures de sommeil objective tel que la polysomnographie ou l’actigraphie visant à vérifier l’amélioration de la qualité du sommeil. Notamment, l’actigraphie aurait pu permettre d’estimer si le traitement administré a favorisé l’adaptation du RC (Ancoli-Israel et al., 2003). Par exemple, en évaluant par le biais du degré d’activité corporel si la structure du cycle veille/sommeil a été retardée ou devancée. Toutefois, une étude a démontré qu’il n’y a pas de différence entre les mesures subjectives et objectives au plan du TTS et de l’ES chez ceux qui présentent un problème de sommeil (Kushida

49 et al., 2001). Par ailleurs, en contexte clinique, il est rare d’avoir accès à une évaluation objective de l’état du client, ce qui rend l’absence de mesure objective représentative du milieu clinique.

Pour les recherches à venir, la reproduction auprès d’un plus grand nombre de participants serait nécessaire afin de favoriser la généralisation des résultats. De plus, il serait intéressant d’allonger le suivi en prétraitement et en posttraitement afin d’obtenir plus de données, limiter la variabilité liée à l’horaire de travail et ainsi faciliter l’analyse des résultats. De surcroît, il serait indiqué de traiter les participants simultanément pour isoler l’influence de la photopériode sur le RC et l’humeur. Aussi, l’ajout d’une mesure de la fatigue pourrait être intéressant afin d’étudier l’impact de la sieste sur les mécanismes de sommeil et une autre mesure que l’IASTA pourrait être utilisée. L’ajout de mesures circadiennes (p. ex : polysomnographie ou mesure biologique de la mélatonine) serait pertinent afin d’examiner si le traitement a un impact sur la structure du RC. Par ailleurs, l’ajout d’un traitement cognitif pourrait être pertinent pour aborder les croyances liées au sommeil en plus des difficultés et des attentes liées à un mode de vie associé au travail de nuit et d’assurer un maintien des acquis. Enfin, il serait pertinent d’examiner les facteurs qui ralentissent le recrutement de la population des travailleurs de nuit (p. ex., la difficulté de conciliation de l’horaire de travail de nuit et des responsabilités familiales limitant la disponibilité, l’ignorance des bienfaits des traitements comportementaux limitant l’intérêt).

En conclusion, cette étude est innovante et prometteuse en ce qui a trait au traitement du THT. Les résultats viennent appuyer le potentiel d’efficacité du traitement comportemental pour le THT. L’approfondissement de ce sujet de recherche pourra permettre de mieux comprendre l’efficacité et l’utilité clinique de ce type de traitement auprès des travailleurs de nuit.

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Tableau 1 Résumé du traitement comportemental adapté au trouble du sommeil lié à l’horaire de travail

Étapes Guide de traitement

1 Traiter les symptômes d’insomnie pour le sommeil de nuit

 Appliquer la technique de la restriction du sommeil en utilisant une

fenêtre de sommeil comme pour le trouble de l’insomnie chronique

 Lorsque la moyenne d’efficacité du sommeil atteint 85 %, maintenir cette intervention et passer alors à l’étape 2

 Appliquer le contrôle du stimulus (intégrer à la séance 2)

2 Traiter les symptômes d’insomnie pour le sommeil de jour

 Appliquer la restriction du sommeil en utilisant une fenêtre de sommeil

comme pour le trouble de l’insomnie chronique

 Appliquer le contrôle du stimulus comme pour le trouble de l’insomnie chronique

3 Intégrer la sieste

 Planifier les périodes de sieste en utilisant la technique de la restriction du sommeil

 Appliquer le contrôle du stimulus

 La durée et le moment des siestes devraient être adaptés aux habitudes et au mode de vie et devraient éviter d’interférer avec le processus d’homéostasie du sommeil

4

5

Aborder les périodes de sommeil des journées de transition

 Si nécessaire, diminuer la période de sieste des journées de transition.

51 Tableau 2.

Paramètres de sommeil par phase d’évaluation pour chacun des participants

Participant 1 Participant 2 Participant 3 Participant 4

Paramètre de sommeil Pré Tx Post Pré Tx Post Pré Tx Post Pré Tx Post Latence d’endormissement (minutes) Sommeil de nuit Sommeil de jour Sieste 43.0 20.2 11.7 16.7 14.3 9.4 20.7 12.7 11.7 13.0 9.8 14.0 10.9 10.0 10.9 11.7 10.1 9.0 12.4 3.3 1.9 23.9 8.9 6.5 27.5 9.6 1.8 28.0 16.4 11.0 16.0 11.0 6.7 37.8 23.0 10.0 Temps d’éveil (minutes) Sommeil de nuit Sommeil de jour Sieste 82.0 49.1 15.0 46.7 42.7 11.3 32.8 12.9 9.2 31.0 30.7 32.0 20.8 22.1 19.3 14.9 13.0 10.6 51.0 13.8 7.4 63.1 14.8 9.6 65.0 11.1 1.8 157.0 49.4 25.0 173.0 40.6 8.3 63.6 51.7 11.0 Temps total de sommeil

(minutes) Sommeil de nuit Sommeil de jour Sieste 426.0 357.1 416.7 268.3 281.9 305.6 67.7 55.6 58.3 456.5 457.3 449.0 280.5 311.1 319.8 72.4 73.5 57.9 519.0 439.2 498.3 388.2 473.1 480.4 92.5 104.2 56.5 362.0 327.4 399.0 97.0 67.6 71.7 77.2 42.1 29.5 Efficacité de sommeil (%) Sommeil de nuit Sommeil de jour Sieste 83.5 88.1 96.4 80.7 86.7 94.6 66.2 79.3 86.6 92.6 93.3 93.2 93.4 93.0 93.3 81.7 83.2 84.4 90.7 96.5 98.5 89.7 96.8 98.3 70.1 93.4 96.7 67.5 86.9 94.4 34.8 65.8 89.8 51.3 53.5 70.6 Somnolence (1-6/agenda) Sommeil de nuit Sommeil de jour Sieste 3.8 4.6 4.0 3.8 4.4 4.5 4.0 4.3 4.5 2.1 2.3 2.2 2.5 2.6 1.7 3.0 3.6 2.4 2.7 1.8 1.5 3.5 2.4 1.7 5.3 2.6 1.3 1.8 2.7 2.9 4.3 4.9 5.0 3.1 4.4 5.3

Note : Pré= phase prétraitement; Tx= phase de traitement; Post= phase posttraitement (2 semaines suivant la dernière séance de traitement)

52

Tableau 3.

Scores pré et post-traitement aux questionnaires Questionnaire/

Participant

Score Pré Score Post Index de sévérité de l’insomnie Participante 1 Participante 2 Participante 3 Participant 4 22 11 17 19 9 4 4 8 Échelle de somnolence d’Epworth Participante 1 Participante 2 Participante 3 Participant 4 9 8 13 12 5 5 8 8 Échelle de croyances et attitudes concernant le sommeil Participante 1 Participante 2 Participante 3 Participant 4 78 77 94 94 59 54 59 82 Inventaire d’anxiété situationnelle et de trait d’anxiété Participante 1 Participante 2 Participante 3 Participant 4 101 96 102 103 96 97 92 99 Inventaire de dépression de Beck II Participante 1 Participante 2 Participante 3 Participant 4 20 7 23 11 6 3 5 13

53 Figure 1. Évolution du temps total de sommeil de jour du participant 1

54

Figure 3. Ébolution du temps total de sommeil de jour du participant 2

55 Figure 5. Évolution du temps total de sommeil de jour du participant 3

56

Figure 7. Évolution du temps total de sommeil de jour du participant 4

57

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