CONCLUSION GÉNÉRALE - Traitement comportemental pour le trouble du sommeil lié à l'horaire de

L’objectif de la présente étude était d’explorer l’efficacité et l’utilité clinique d’un traitement de type comportemental pour traiter le THT chez les travailleurs de nuit. La section suivante décrit les principaux résultats découlant de l’étude, suivi des forces et limites de cette dernière pour enchaîner avec les implications scientifiques et cliniques ainsi que certaines recommandations pour les études futures.

Dans l’ensemble, l’hypothèse d’efficacité et d’utilité clinique a été confirmée. Tel qu’attendu, le TTS, le TE et l’ES diurne et nocturne et la somnolence nocturne se sont améliorés de façon générale. Ces résultats convergent avec la littérature au sujet du traitement TCC-I auprès d’une population souffrant d’insomnie (Morin, 2004). Les résultats convergent partiellement avec ceux de Järnerfelt (2012) où il n’y a pas eu de changement du TE et le TTS s’est amélioré seulement pour le sommeil de jour. Toutefois, conformément à cette étude, L’ES et la LE se sont améliorées de façon cliniquement significative. De plus, l’ajout et/ou l’application de ces mêmes techniques de traitement du sommeil s’est avéré favorable pour la LE, le TE et l’ES des siestes. Il est possible que l’amélioration de ces variables pour les siestes ait pu faciliter la diminution de la somnolence à l’ESE et favoriser la réduction de la pression homéostasique ressentie pendant le quart de travail de nuit. Cela viendrait confirmer l’idée voulant qu’une sieste à visée récupératrice ou prophylactique réduirait la somnolence nocturne et d’augmenter la vigilance pendant le quart de travail de nuit (Morgenthaler et al., 2007; Thorpy, 2010). Selon l’inspection visuelle des données, l’introduction de la sieste coïncide avec une diminution au moins légère de la somnolence nocturne pour trois participants sur quatre. Cette idée est toutefois à explorer davantage. En ce qui concerne le moment de la réalisation de la sieste relatée plus haut, la présente étude suggère qu’une flexibilité est à privilégier en considérant les exigences du rythme de vie du travailleur de nuit.

Aussi, les symptômes de dépression et d’insomnie (ISI) ainsi que l’endossement des croyances et attitudes en lien avec le sommeil sont passés d’un seuil cliniquement significatif à un seuil sous-clinique dans l’ensemble. Ces résultats s’inscrivent dans la tendance habituelle de la littérature (Morin, Bootzin, et al., 2006). Par contre, les symptômes d’anxiété sont demeurés stables. Cet élément diverge de ce qui est prévu par les études sur le sujet (Belleville, Cousineau, Levrier, & St-Pierre-Delorme, 2011; Järnefelt et al., 2012). Il est possible que l’IASTA ne soit

69 pas la mesure optimale pour estimer le changement de cette variable étant donné que la moitié des questions de cette mesure sont axées sur le trait d’anxiété stable. Ou encore, il est possible que la présence d’anxiété chez les personnes qui présentent un THT ait des causes différentes des personnes qui présentent un Trouble d’insomnie. Par exemple, l’incertitude associée aux causes des difficultés de sommeil vécues par les personnes souffrant du Trouble d’insomnie peut inciter celles-ci à s’en inquiéter et ainsi favoriser l’anxiété. Quant aux personnes qui présentent un THT, l’horaire de travail de nuit est une cause, pour eux, plus facilement identifiable des difficultés de sommeil. Ainsi, la présence d’anxiété, chez elles, est possiblement davantage liée à différentes conséquences associées à l’horaire de travail de nuit plutôt qu’à l’insomnie. Comme par exemple, les difficultés de conciliation horaire de nuit et famille.

Par ailleurs, les résultats de l’étude illustrent quelques caractéristiques communes chez tous les participants. Cela permet d’augmenter les connaissances sur la population des travailleurs de nuit. Par exemple, pour la population étudiée, la latence d’endormissement était peu problématique, généralement en deçà de 30 minutes. De plus, il est à noter que les participants 1 et 2 effectuaient déjà une sieste à visée récupératrice avant le traitement tandis que la participante 3 faisait une sieste à visée prophylactique. Cela converge avec la littérature qui indique que les travailleurs à horaire non conventionnel sont naturellement portés à tenter de rétablir l’équilibre homéostasique en effectuant une sieste (Akerstedt & Torsvall, 1985). En posttraitement, l’ES de ces siestes a augmenté pour ces participants. Il est possible que les techniques de traitement appliquées aux siestes aient permis de consolider ces périodes de sommeil et ainsi améliorer la somnolence pendant le travail de nuit. Enfin, le fait que tous les participants présentaient une présence cliniquement significative, selon le seuil clinique, des croyances et attitudes en lien avec le sommeil en prétraitement, qui a diminuée de façon cliniquement significative en posttraitement, permet d’envisager que le traitement cognitif des croyances serait bénéfique pour cette population.

Une grande force de cette étude est de cibler une population importante pour la société qui est sous représentée dans la recherche clinique sur le sommeil. En effet, peu d’études se sont intéressées au traitement comportemental pour le THT, malgré les difficultés de sommeil fréquemment rencontrées chez les travailleurs de nuit. D’autant plus que le traitement

comportemental est réputé efficace pour les personnes souffrant d’insomnie. Très peu d’études également ont ciblé de vrais travailleurs de nuit plutôt que des personnes placées en situation simulée de travail de nuit. Par ailleurs, le protocole à cas uniques à niveaux de base multiples de l’étude permet, par l’inspection visuelle, d’en connaître davantage au sujet de la population des travailleurs de nuit. Étant donné qu’il s’agit d’un thème peu étudié, le protocole utilisé permet d’acquérir de l’information en lien avec les habitudes de sommeil de cette population qui sont jusqu’ici été peu documentées. Par exemple, il semble avoir été bénéfique d’adapter le moment de la sieste au rythme de vie des participants en prônant une certaine flexibilité quant à l’application des techniques de traitement. De plus, cette étude a permis d’en apprendre au sujet de l’impact des techniques comportementales sur les variables de sommeil et psychologiques étudiées. À partir des résultats observés, les techniques de traitement utilisées ont un fort potentiel d’avoir un impact favorable sur les variables de sommeil. Aussi, les résultats indiquent qu’une diminution des symptômes de dépression est possible. Par ailleurs, la présente étude a permis d’illustrer qu’il faille considérer l’état du profil de sommeil initial quant aux prévisions des gains associés au traitement. Par exemple, une amélioration importante a été obtenue pour le participant qui présentait l’état de sommeil le plus détérioré. Pour sa part, le participant qui détenait le diagnostic le plus léger est celui qui a connu la moins grande amélioration des variables de sommeil. Il est donc possible qu’il y ait eu un effet de plafonnement pour cette participante.

Certaines limites sont sous-jacentes à la présente étude dont la principale est la petite taille de l’échantillon qui limite la généralisation des résultats. De plus, en raison de l’absence de variables continues, il n’y a pas eu d’analyses statistiques réalisées sur les résultats. Cela rend difficile de déterminer si les changements observés sont directement attribuables au traitement ou si d’autres variables ont joué un rôle. Par contre, le protocole utilisé permet d’exercer un contrôle en illustrant par un décalage de niveau de base que les améliorations se sont faites uniquement à partir de l’introduction du traitement. Considérant ce contexte, les critères de changement cliniquement significatifs deviennent alors pertinents. Et ce, principalement en raison de l’objectif principal de l’étude qui visait à déterminer l’utilité clinique du traitement et explorer plus en détails l’évolution des variables. Par ailleurs, les participants ont été traités pendant des périodes différentes de l’année. Cela peut causer des problèmes considérant que les variables de

71 sommeil et les variables psychologiques étudiées peuvent être influencées par la photopériode. En effet, la sécrétion de cortisol et de mélatonine varie entre autres en fonction du degré de lumière reçu de l’environnement. Ainsi, la luminosité reçue au retour du travail varie en fonction de la saison. De plus, le degré de luminosité influence également les symptômes dépressifs. Par exemple, une personne qui présente des symptômes de dépression saisonnière pourrait être davantage portée à présenter des problèmes de sommeil et des symptômes de déprime. Toutefois, les difficultés psychologiques ont été évaluées en prétraitement, ce qui limite les risques d’avoir été confronté à ce problème pour la présente étude. De plus, il était difficilement réalisable de traiter les participants au cours de la même période de temps en raison des difficultés liées au recrutement qui s’est avéré plus long que prévu. Enfin, la présente étude n’inclut pas de méthodes d’évaluation objective tel que la polysomnographie ou l’actigraphie. L’emploi de ce type d’outil aurait pu permettre d’estimer l’amélioration de la qualité du sommeil parallèlement à l’amélioration de l’efficacité du sommeil. Notamment, l’actigraphie aurait pu valider si le traitement administré a pu favoriser l’adaptation du RC (Ancoli-Israel et al., 2003). Par contre, en contexte clinique, l’évaluation subjective est le plus souvent l’outil d’évaluation standard, ce qui rend celle-ci représentative au plan clinique.

La présente étude révèle que des bénéfices à court terme peuvent être retirés des techniques de traitement comportemental appliquées auprès des travailleurs de nuit qui souffrent de THT. Il serait donc pertinent de reproduire celle-ci auprès d’un plus grand échantillon avec un protocole de groupe. À cette fin, la présente étude a permis d’élaborer un manuel de traitement adapté aux travailleurs de nuit. Par la suite, il serait pertinent d’explorer la combinaison du traitement comportemental avec d’autres interventions ciblant l’ensemble de la problématique des travailleurs de nuit. Ainsi, la composante cognitive pourrait être testée en combinaison avec les interventions comportementales pour les gens qui présentent un trouble anxieux ou dépressif en plus du THT. Par exemple, les pensées erronées (de type anxieuses ou dépressives) interférant avec l’application des techniques de traitement pourraient être ciblées. Ou encore, de la restructuration cognitive pourrait être effectuée en ce qui concerne les attentes irréalistes associées à l’adaptation à un horaire de travail de nuit. Aussi, de la résolution de problèmes pourrait être offerte afin de maximiser l’organisation de la gestion du temps. Dans un autre ordre d’idées, l’ajout de mesures circadiennes (p. ex : polysomnographie ou mesure biologique de la

mélatonine) serait pertinent afin d’examiner si le traitement a un impact sur la structure du RC. Par ailleurs, il serait pertinent d’évaluer un traitement combiné au port de lunettes fumées le matin au retour à la maison afin justement de limiter l’impact de l’ensoleillement sur le RC. Ainsi, cela pourrait avoir l’avantage de freiner la production de cortisol et la suppression de la mélatonine. D’ailleurs, considérant la complexité des difficultés associées au THT (désalignement circadien, symptômes d’insomnie et somnolence), il sera pertinent de combiner la thérapie comportementale à d’autres techniques de traitement comme la luminothérapie et d’évaluer l’efficacité de ces combinaisons sur l’ensemble de la problématique du THT. Cet ajout pourrait faciliter l’éveil pendant le quart de travail de nuit et le maintien du sommeil au coucher. L’adaptation partielle du RC pourrait être privilégiée (Smith, Fogg, & Eastman, 2009) afin de faire preuve de flexibilité quant au mode de vie du travailleur de nuit qui, tel qu’observé dans la présente étude, préfère généralement vivre le jour pendant les congés. Quant à la structure du traitement, tel que mentionné plus haut, il serait pertinent d’évaluer les participants traités simultanément pour isoler le plus possible l’influence de la fréquence d’ensoleillement sur le RC. La modalité de traitement de groupe pourrait même être envisagée afin de favoriser cette simultanéité. Enfin, il pourrait être pertinent d’allonger la période d’évaluation posttraitement. En effet, la variabilité de l’horaire de travail rend la comparaison des données plus complexes que pour les travailleurs de jour. Avoir plus de données pour cette période d’évaluation améliorerait la fiabilité des données.

Le recrutement de participants travaillant de nuit est difficile et cela peut en partie expliquer pourquoi il y a une majorité d’études qui utilise un échantillon placé sous situation simulée de travail de nuit. La présente étude permet d’illustrer les difficultés rencontrées et d’envisager des solutions pour y remédier. En effet, le recrutement s’est avéré assez long pour la présente étude et ce, malgré de multiples tentatives rigoureuses. Il est possible de se questionner à savoir si les difficultés potentielles d’organisation des tâches familiales et domestiques liées à l’horaire de travail peuvent limiter la disponibilité à s’investir dans une étude pendant le jour. Un traitement téléphonique ou via Internet pourrait par exemple être offert. Par ailleurs, il est possible que les croyances dysfonctionnelles en lien avec le sommeil relevées dans l’échantillon à l’étude et qui peuvent donc être présentes chez cette population limitent la motivation à s’investir au sein d’une étude de traitement. En effet, des croyances erronées au sujet du sommeil

73 peuvent diminuer l’espoir de voir sa situation s’améliorer. Ainsi, en transmettant de l’information à savoir comment améliorer le sommeil dans le contexte de travail de nuit pourrait faciliter le recrutement.

En résumé, le traitement comportemental comporte un potentiel très favorable quant à l’amélioration du sommeil de jour, la diminution de la somnolence et à l’amélioration de certaines variables psychologiques liés au THT chez les travailleurs de nuit. La diffusion des résultats de l’étude dans la population pourrait favoriser l’adaptation des travailleurs de nuit aux difficultés de sommeil vécues. Bien qu’il faille demeurer réaliste quant aux résultats obtenus en raison de la petite taille de l’échantillon, il serait très pertinent d’approfondir ce sujet d’étude.

Références

Akerstedt, T. (1995). Work hours and sleepiness. Journal of Clinical Neurophysiology, 25, 367-375. doi:10.1016/0987-7053(96)84910-0

Akerstedt, T., Connor, J., Gray, A., & Kecklund, G. (2008). Predicting road crashes from a mathematical model of alertness regulation – the sleep/wake predictor. Accident Analysis

and Prevention, 40, 1480-1485. doi:10.1016/j.aap.2008.03.016

Akerstedt, T., & Torsvall, L. (1985). Napping in shift work. Sleep, 8, 105-109. Récupéré sur http://psycnet.apa.org/psycinfo/1989-28638-001.

American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders:

Diagnostic and Coding Manual, (2nd ed.). Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2005.

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, (5th ed.). Washington DC: American Psychiatric Association.

Ancoli-Israel, S., Cole, R., Alessi, C., Chambers, M., Moorcroft, W., & Pollak, C. P. (2003). The role of actigraphy in the study of sleep and circadian rhythms. Sleep, 26, 342-392. Récupéré sur http://www.aasmnet.org/Resources/PracticeReviews/cpr_Actigraphy.pdf. Andrzejczak, D., Kapala-Kempa, M., & Zawilska, J. B. (2011). Health consequences of shift

work. Przeglad Lekarsk, 68, 383-387. Récupéré surhttp://europepmc.org/abstract/ MED/22010477

Ballon, J. S., & Feifel, D. (2006). A systematic review of modafinil: potential clinical uses and mechanisms of action. Journal of Clincal Psychiatry, 67, 554-566. Récupéré sur http://www.josephmatta.com/modafinil.pdf.

Barker, M. J., Greenwood, K. M., Jackson, M., & Crowe, S. F. (2004). Cognitive effects of long- term benzodiazepine use. CNS Drugs, 18, 37-48. doi:1172-7047/04/001-0037/s31.00/0 Bastien, C. H., Vallières, A., & Morin, C. M. (2001). Validation of the Insomnia Severity Index

as an outcome measure for insomnia research. Sleep Medicine, 2, 297-307. doi:10.1016/s1389-9457(00)00065-4

Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Manual for the Beck Depression Inventory. The Psychological Corporation: San Antonio, TX.

Belleville, G., Cousineau, H., Levrier, K., St-Pierre-Delorme, M. E. (2011). Meta-analytic review of the impact of cognitive-behavior therapy for insomnia on concomitant anxiety.

Billiard, M., & Dauvillier, Y. (2005). Les troubles du sommeil. Belgique : Masson.

Black, J. E., Hull, S. G., Tiller, J., Yang, R., & Harsh, R. H. (2010). The long-term tolerability and efficacy of armodafinil in patients with excessive sleepiness associated with treated obstructive sleep apnea, shift work disorder, or narcolepsy: an open-label extension study.

Journal of Clinical Sleep Medicine, 6, 458-466. Récupéré sur http://www.ncbi.

nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2952749/pdf/jcsm.6.5.458.pdf.

Blais, F. C., Gendron, L., Mimeault, M., & Morin, C. M. (1997). Évaluation de l’insomnie: validation de trios questionnaires. L’Encéphale, 23, 447-453. Récupéré sur http://psycnet. apa.org/psycinfo/1997-39030-007.

Boivin, D. B., & James, F. O. (2002). Circadian adaptation to night-shift work by judicious light and darkness exposure. Journal of Biological Rhythms, 17, 556-567.

doi:10.1177/0748730402238238

Bonnefond, A., Muzet, A., Winter-Dill, A. S., Bailloeuil, C., Bitouze, F., & Bonneau, A. (2001). Innovative working schedule: introducing one short nap during the night shift.

Ergonomics, 44, 937-945. doi:10.1080/00140130110061138

Bonnet, M. H., Gomez, S., Wirth, O., & Arand, D. L. (1995). The use of caffeine versus prophylactic naps in sustained performance. Sleep, 18, 97-104. Récupéré sur http://psycnet.apa.org/psycinfo/1995-35935-001.

Bootzin. R. R., Epstein, D., & Wood, J. M., (1991). Stimulus control instructions. Dans R. R., Bootzin (Eds.), Cases studies in insomnia (pp. 19-28). New-York: Plenum Publishing Corporation. doi: 10.1007/978-1-4757-9586-8_2

Borbély, A. A. (1982). A two process model of sleep regulation. Human Neurobiology,1, 195- 204. Récupéré sur http://psycnet.apa.org/psycinfo/1984-06068-001.

Brown, D. L., Feskanich, D., Sanchez, B. N., Rexrode, K. M., Schernhammer, E. S., & Lisabeth, L. D. (2009). Rotating night shift work and the risk of ischemic stroke. American Journal

of Epidemiology, 169, 1370-1377. doi:10.1093/aje/kwp056

Budnick, L. D., Lerman. S. E., & Nicolich, M. J. (1995). An evaluation of scheduled bright light and darkness on rotating shiftworker: trial and limitations. American Journal of Industrial

Sleep Medicine, 27, 771-782. doi:10.1002/ajim.4700270602

Buffett-Jarrott, S. E., & Stewart, S. H. (2002). Cognitive and sedative effects of benzodiazepine use. Current Pharmaceutical Design, 8, 45-58. doi:10.2174/1381612023396654

Burgess, H. J., Revell, V. L., Molina, A. T., & Eastman, C. I. (2010). Human phase response curves to three days of daily melatonin : 0.5 mg versus 3.0 mg. Journal of Clinical

77 Burgess, H. J., Sharkey, K. M., & Eastman, C. I. (2002). Bright-light dark and melatonin can

promote circadian adaptation in night shift workers. Sleep Medicine Reviews, 6, 407-420. doi:10.1053/smrv.2001.0215

Buscemi, N., Vandermeer, B., Hooton, N., Pandya, R., Tjoswold, L., Hartling, L.,Vohra, S., Klassen, T. L., Baker, G. (2006). Efficacy and safety of exogenous melatonin for secondary sleep disorders and sleep disorders accompanying sleep restriction: meta- analysis. British Medical Journal, 332, 385-393. doi :10.1136/bmj.38731.532766.F6 Buxton, O. M., L’Hermite-Balériaux, M., Turek F. W., & Cauter, E. V. (2000). Daytime naps in

darkness phase shift the human circadian rhythms of melatonin and thyrotropin secretion.

American Journal of Physiology - Regulatory, Integrative and Comparative Physiology, 278, 373-382. Récupéré sur http://ajpregu.physiology.org/content/278/2/R373.

Buysse, D. J., Ancoli-Israel, S., Edinger, J. D., Lichstein, K. L., & Morin, C. M. (2006). Recommendations for a standard research assessment of insomnia. Sleep, 29, 55-73. Récupéré sur http://psycnet.apa.org/psycinfo/2006-12837-006.

Campbell, S. S., Dijik, D-J., Boulos, Z., Eastman, C. I., Lewy, A. J., & Terman, M. (1995). Light treatment for sleep disorders: consensus report III. Alerting and activating effects.

Journal of Biological Rhythms, 10, 129-132. doi:10.1177/074873049501000205

Carney, C. E., Edinger, J. D., Morin, C. M., Manber, R., Rybarczyk, B., Stepansky, E. J., Wright, H., & Lack, L. (2010). Examining maladaptive beliefs about sleep across insomnia

patient groups. Journal of Psychosomatic Research, 68, 57-65. doi:10.1016/j.jpsychores. 2009.08.007

Carrier, J., Fernandez-Bolanos, M., Robillard, R., Dumont, M., Paquet, J., Selmaoui, B., & Filipini, D. (2007). Effects of caffeine are more marked on daytime recovery sleep than on nocturnal sleep. Neuropsychopharmacology, 32, 964-972. doi:10.1038/sj.npp.1301198 Cavallo, A., Ris, D., Succop, P., & Jaskiewicz, J. (2005). Melatonin treatment of pediatric

residents for adaptation to night shift work. Ambulatory Pediatrics, 5, 172-177. doi:10.1367/A04-124R.1

Chesson, A. L., Littner, M., Davila, D., MacDowell-Anderson, W., Grigg-Damberger, M., Hartse, K., Johson, S., & Wise, M. (1999). Practice parameters for the use of light therapy in the treatment of sleep disorders. Sleep, 22, 641-660. Récupéré sur

http://www.sono.net.br/blog/wp-content/uploads/Practice-Parameters-For-The-Use-Of- Light-Therapy-In-The-Treatment-Of-Sleep-Disorders.pdf.

Costa, G. (1996). The impact of shift and night work on health. Applied Ergonomics, 27, 9-16. doi:10.1016/0003-6870(95)00047-X

Crowley, S. J., Lee, C., Tseng, C. Y., Fogg. L. F., & Eastman, C. I. (2003). Combinations of bright light, scheduled dark, sunglasses, and melatonin to facilitate circadian entrainment

to night shift work. Journal of Biological Rhythms, 18, 513-523. doi:10.1177/0748730403258422

Crowley, S. J., Lee, C., Tseng, C. Y., Fogg, L. F., & Eastman, C. I. (2004). Complete or partial circadian re-entrainment improves performance, alertness, and mood during night-shift work. Sleep, 27, 1077. . Récupéré sur http://www.safetylit.org/citations/index.php? fuseaction=citations.viewdetails&citationIds%5B%5D=citjournalarticle_306259_38 Curran, H. V., Collins, R., Fletcher, S., Kee, S. C., Woods, B., & Iliffe, S. (2003). Older adults

and withdrawal from benzodiazepine hypnotics in general practice: effects on cognitive function, sleep, mood and quality of life. Psychological Medicine, 33, 1223-1237. doi:10.1017/s0033291703008213

Czeisler, C. A., Walsh, J. K., Roth, T., Hughes, R. J., Wright, K. P., Kingsbury, L., Arora, S.,Schwartz, J. R. L., Niebler, G. E., & Dinges, D. F. (2005). Modafinil for

excessivesleepiness associated with shift-work sleep disorder. The New England Journal

of Medicine, 353, 476-486. doi :10.1056/NEJMoa041292

Czeisler, C. A., Walsh, J. K., Wesnes, K., Arora, S., & Roth, T. (2009). Armodafinil for

Dans le document Traitement comportemental pour le trouble du sommeil lié à l'horaire de travail chez les travailleurs de nuit : une étude exploratoire (Page 81-131)