Discussion spécifique de l'étude 3 - - Consultation, Anticipation et Fréquence dans la gestion

Chapitre 7 - Consultation, Anticipation et Fréquence dans la gestion des risques

6 Discussion spécifique de l'étude 3

Comme nous l'avons signalé au début de ce chapitre, cette dernière recherche avait pour objectif de comprendre et de caractériser l'influence de l'organisation du processus anesthésique, de l'anticipation et de la fréquence d'apparition des risques dans la gestion de ceux-ci. Premièrement, nous posions la question de l'influence de la consultation sur la maîtrise de la situation. Nous avions vu suite aux observations et

entretiens au Québec que les dossiers dont l'anesthésiste disposait au bloc opératoire étaient exhaustifs de par leur caractère multidisciplinaire. Ainsi, nous posions l'hypothèse qu'une représentation correcte de l'état du patient devait dépendre d'une consultation préanesthésique centrée sur les problèmes relatifs à l'anesthésie. La consultation devrait alors permettre à l'anesthésiste d'estimer correctement les difficultés liées au patient et ainsi de détecter plus tôt les problèmes éventuels pouvant survenir.

Nos résultats montrent que les anesthésistes habitués à une consultation préanesthésique se représentent le cas comme étant moins difficile que l'estimation effectuée par les anesthésistes habitués à gérer des dossiers pluridisciplinaires. Ce premier résultat peut s'expliquer non seulement par la confiance qu'accorde l'anesthésiste à l'évaluation effectuée par son collègue mais également par la préparation mentale effectuée par l'anesthésiste qui prend en charge un patient qu'il ne connait pas. En effet, le fait d'estimer la difficulté comme plus élevée lorsque la conclusion n'est pas centrée sur les risques anesthésiques revient à mettre en évidence des problèmes supplémentaires auxquels il faut s'attendre mais également à une évaluation plus complète de l'état de santé du patient qui ne ressort cependant pas dans le nombre de prises d'informations lors de la prise en charge. Néanmoins, lors de l'induction de l'anesthésie, nos résultats mettent en évidence que les anesthésistes du groupe où la consultation est pluridisciplinaire demandent plus d'informations que l'autre groupe. Cette demande d'informations supérieure peut s'expliquer par un besoin de comprendre plus en profondeur la situation en mettant à jour sa représentation occurrente. Enfin, concernant la gestion du problème, on constate que les anesthésistes ayant eu un feedback par un collègue (c'est-à-dire une consultation préanesthésique) sont plus rapides dans la détection, l'identification et la récupération que les anesthésistes de l'autre groupe. Ainsi, la consultation permettrait de gérer le problème plus vite. Cependant, malgré cette rapidité dans la gestion du problème, on constate que les résultats qualitatifs des anesthésistes disposant d'une consultation orientée sur l'anesthésie sont inférieurs aux résultats des anesthésistes de l'autre groupe. On peut en conclure que la rapidité de la gestion du problème ne permet pas forcément une récupération adéquate du problème.

Ce résultat peut s'expliquer par le temps mis par les anesthésistes où la consultation est pluridisciplinaire qui préfèrent chercher à comprendre réellement le problème et à évaluer les options de gestion qui s'imposent.

La seconde question que nous posions était relative à l'efficacité de l'anticipation. Nous avons vu dans les précédents chapitres que l'apparition des problèmes était souvent relative à une mauvaise anticipation de celui-ci. Ainsi, nous supposions que la représentation occurrente serait qualitativement plus juste dans le cas d'un patient présentant des difficultés prévisibles. La justesse de cette représentation permettrait à l'anesthésiste de mettre à jour moins souvent et gérer alors le problème plus rapidement. Nos résultats mettent en évidence qu'un patient qui présente des difficultés prévisibles dès la consultation est évalué comme plus difficile qu'un patient qui ne présente pas de signes avant-coureurs et ce, même après avoir vu le déroulement du cas. Ce premier résultat laisse penser que l'anesthésiste estime qu'il est plus difficile de gérer un patient où les problèmes sont prévisibles et où des techniques de gestion et d'évitement existent que lorsque le problème est imprévisible et que la gestion de celui-ci doit se faire dans l'urgence. De plus, que ce problème soit prévisible ou non, l'anesthésiste met sa représentation à jour de façon équivalente. Il est donc nécessaire pour l'anesthésiste, même en présence de problèmes prévisibles de comprendre l'évolution de la situation. Enfin, les résultats concernant les processus de gestion du problème ne montrent pas de différence. Cependant, la qualité des actions mises en oeuvre dans la gestion du problème montre que les problèmes imprévisibles sont mieux identifiés et mieux récupérés que dans le cas de problèmes prévisibles. Cette différence peut s'expliquer par la confiance que l'anesthésiste a dans les barrières de protection mises en place en prévention. Or, ces barrières n'ont pas fonctionné. Il en résulte une incompréhension et un besoin de récupérer la situation par les moyens disponibles.

Ainsi, l'anticipation d'un problème prévisible a un effet négatif sur la gestion du processus dans le sens où l'anesthésiste estime que dès que le problème est identifié au préalable (avant son apparition), celui-ci doit être géré en prévention. Mais ce n'est pas toujours le cas, comme en ont attesté les résultats des 2 chapitres précédents.

Notre dernière hypothèse portait sur la fréquence d'apparition d'un problème.

Nous supposions qu'un cas habituel permettrait à l'anesthésiste d'utiliser un modèle mental standard adapté aux caractéristiques du patient, lui permettant d'appliquer un protocole de gestion plus rapidement et plus adéquatement à la situation. Tandis qu'un cas peu fréquent serait géré avec une certaine improvisation en mettant en évidence des difficultés plus élevées de prise en charge et des prises d'informations plus fréquentes

qui ralentiraient ainsi le processus de gestion du problème. Cependant, nos résultats indiquent que les anesthésistes estiment comme plus difficile de prendre en charge un patient qui présente un problème fréquent que l'inverse. Cette première constatation peut être justifiée par le jugement improbable accordé à un problème peu fréquent. En effet, la majorité des anesthésistes confrontés à un problème peu fréquent ont signalé n'avoir été que très rarement confrontés à ce genre de problème et le plus souvent, à travers des simulations. Ainsi, lorsque le patient présente des signes annonciateurs de ce problème, les anesthésistes ont tendance à minimiser les faits au départ. D'ailleurs, les résultats sur les prises d'informations effectuées par les anesthésistes lors du déroulement de l'anesthésie ainsi que le temps de détection du problème prouvent que les anesthésistes ont besoin de confirmer leur hypothèse pour comprendre et détecter le problème, qui le sera plus tardivement par conséquent. Enfin, l'analyse qualitative de la gestion du problème met en évidence que les problèmes fréquents sont mieux identifiés et mieux récupérés que l'inverse. Ainsi, même si l'anesthésiste n'est pas plus rapide dans la mise en place de protocoles standards pour gérer le problème, ceux-ci sont qualitativement corrects et permettent ainsi d'éviter un accident. Ce qui n'est pas toujours le cas de la gestion de problèmes peu fréquents.

Enfin, l'interaction de ces trois facteurs ne montre pas de nombreux effets significatifs. En effet, on constate tout d'abord que les anesthésistes estiment plus difficiles les cas fréquents pour lesquels le problème était prévisible que les cas non prévisibles qu'ils soient fréquents ou non suite au déroulement du cas. Ce résultat peut s'expliquer par la constatation de la mauvaise anticipation du cas. En effet, ils estiment qu'un cas habituel pour lequel on sait d'avance que le problème va survenir devrait être géré au mieux. Or, ce n'était pas le cas avec nos simulations. Ainsi, la difficulté est pour eux plus élevée lorsque l'évaluation et l'anticipation du problème n'ont pas simplement permis de l'éviter. Il s'agit donc d'une mise en évidence de problème plus difficile qu'il n'y paraît. La seconde différence qui apparaît relève des prises d'informations à la dernière étape de la simulation. On remarque que les anesthésistes confrontés à des cas rares qu'ils soient prévisibles ou non, ont besoin de beaucoup plus d'informations que dans le cas de problèmes fréquents. Ainsi, un problème rare même prévisible est minimisé de par son caractère peu habituel, soulignant une incompréhension de la situation. Les autres différences significatives sont relatives aux temps de détection et

d'identification du problème. En effet, nous avons remarqué que les anesthésistes dont la consultation est pluridisciplinaire mettent plus de temps à détecter et identifier des problèmes fréquents mais imprévisibles que les anesthésistes qui disposent d'une consultation préanesthésique spécifique. Ainsi, la consultation faite par un anesthésiste aurait l'avantage de permettre de diagnostiquer plus rapidement des problèmes fréquents mais imprévisibles. Or, la rapidité de la détection et l'identification ne peuvent être imputées à l'anticipation effectuée en consultation. Nous avons alors comparé les protocoles de gestion utilisés par les 2 groupes d'anesthésistes (protocole de la SFAR et protocole de la Société Américaine des Anesthésistes, ASA). La principale différence réside dans la prise en charge protocolaire dont l'anesthésiste dépend.

Ainsi, nos résultats mettent en exergue l'importance de la surveillance au bloc opératoire lorsque la consultation n'est pas effectuée par un anesthésiste. Il semblerait que ces anesthésistes mettent au point des stratégies de surveillance plus ponctuelles pour mettre à jour leur représentation occurrente de la situation. Ces stratégies sont non seulement visibles dans le nombre de prises d'informations qui ont lieu au bloc opératoire, dans le temps mis pour gérer le problème mais également dans la mise en évidence de « warnings » dès l'évaluation du patient. Ces résultats confirment les travaux de Xiao (1994) sur l'anticipation effectuée par les anesthésistes. En effet, les anesthésistes observés par Xiao (1994) ne disposaient pas de consultations anesthésiques préalables. Ainsi, l'anticipation est effectuée le jour-même de l'intervention (Hoc, 2006) par la mise en évidence de problèmes dont la difficulté est perçue comme plus élevée. De plus, ces stratégies sont également visibles dans le temps mis pour gérer le problème et la qualité des actions apportées par l'anesthésiste. Tandis que les résultats des anesthésistes habitués à une consultation préanesthésique démontrent une confiance faite dans l'évaluation préalable réalisée par un collègue. Cela signifie que si le collègue ne met pas en avant des problèmes particuliers, l'anesthésiste se base sur ce critère pour évaluer la difficulté du patient.

Néanmoins, dans le cas de problèmes prévisibles dès l'évaluation, ces cas sont jugés comme plus difficiles avant et après l'intervention Ce résultat met en évidence que lorsqu'on est préparé à l'éventualité du problème et que les stratégies de gestion qu'on pensait efficaces n'ont pas permis d'éviter ou de gérer plus rapidement le problème, il est considéré comme plus difficile. La difficulté finale estimée sert principalement de

« warning » à une nouvelle prise en charge si elle devait avoir lieu. Ainsi, cette difficulté estimée permet de signaler que les routines habituellement appliquées à des cas semblables n'ont pas fonctionné avec ce patient. De plus, l'évaluation initiale a une influence négative sur la gestion du processus. En effet, un problème imprévisible est mieux géré qu'un problème prévisible. L'explication semble résider dans une prise de conscience plus rapide car l'anesthésiste semble faire confiance aux barrières mises en place par l'évaluation de l'état du patient.

Enfin, nos résultats confirment que les cas peu fréquents sont minimisés dans l'estimation de la difficulté mais également dans la gestion de ceux-ci. Ce dernier résultat confirme la nécessité de la formation continue des anesthésistes pour apprendre à reconnaître et gérer un cas rare. En effet, rare ne signifie pas impossible.

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O N C L U S I O NO N C L U S I O N Dans ce dernier chapitre, nous commencerons par mettre en perspective les différents résultats obtenus aux 3 études. Nous les discuterons ensuite en regard des théories et concepts cognitifs développés en partie théorique. Enfin, nous proposerons d'une part des améliorations pratiques issues de nos études et d'autre part, des perspectives de recherche.

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^{I S E} ^{E N} PERSPECTIVE D E S RÉSULTATS O B T E N U S

Cette première partie consiste à discuter de l'ensemble des résultats obtenus.

Nous posions dans l'introduction de cette thèse la question de la maîtrise d'une situation dynamique, en l'occurrence l'anesthésie. Cela impliquait d'une part d'étudier la construction et la mise à jour de la représentation occurrente et d'autre part, la gestion de micro-dérives.

Au niveau de la construction de la représentation et de sa mise à jour, nous l'avons vu, l'anesthésiste a à sa disposition plusieurs sources d'informations. Celles-ci peuvent être directement ou indirectement disponibles. Les deux premières phases de gestion d'une anesthésie (à savoir la prise en charge ainsi que l'induction de l'anesthésie et le maintien de celle-ci) sont les phases les plus importantes au niveau de la construction et de la mise à jour de la représentation. Ainsi, lors de la prise en charge et de l'induction de l'anesthésie, l'anesthésiste va construire une représentation occurrente adaptée au patient en se basant d'une part sur l'évaluation effectuée par son collègue à la consultation ainsi que sur une ré-évaluation orale avec le patient et d'autre part, sur les données issues du monitoring. Nos observations ont également mis en exergue que le nombre de prises d'informations ne variait que faiblement entre la prise en charge (et l'induction) et la maintenance de l'anesthésie. Or, force est de constater que généralement, la première phase dure moins longtemps que la seconde. Ainsi, l'important pour l'anesthésiste est de se construire dès le départ une représentation juste de l'état initial du patient pour pouvoir construire des attentes sur l'évolution future de la situation. C'est d'ailleurs l'objectif principal des prises d'informations. Enfin, l'étude 2 nous a permis de mettre en évidence des différences inter-individuelles dans la réalisation et la prise en compte de l'évaluation effectuée lors de la consultation.

Nous avions également pour objectif de comprendre l'influence de l'anticipation effectuée lors de la consultation sur la représentation de l'anesthésiste.

Nos différents résultats ont permis de mettre en évidence que lorsqu'un problème était souligné lors de l'évaluation préanesthésique, diverses dérives pouvaient survenir. En effet, nous avons vu lors de l'étude 2 que l'anesthésiste pouvait percevoir la situation autrement que son collègue qui a réalisé la consultation. Il en résulte une incompréhension de la situation qui n'est pas perçue comme à risque et n'est donc pas gérée comme telle. Il en est de même lorsque l'anesthésiste est confronté à un problème qualifié de rare. L'incompréhension qui en résulte, de par le manque d'expérience et le caractère peu fréquent du cas, l'incite à minimiser le risque et à prendre plus d'informations lorsque le problème apparaît réellement. De la même façon, s'est également posée la question de l'impact de l'organisation du processus anesthésique sur la maîtrise de la situation. En effet, l'évaluation et les stratégies proposées dès la consultation semblent améliorer la maîtrise de la situation d'anesthésie mais impliquent également quelques problèmes. Les résultats issus de la dernière étude ont mis en évidence que lorsqu'un anesthésiste est habitué à une consultation effectuée par un collègue anesthésiste, celui-ci voit le patient comme moins difficile car il suppose que le patient a bien été évalué par son collègue, même si les difficultés mise en évidence sont peu réalistes. De plus, il semblerait que cette consultation donne un sentiment de confiance à l'anesthésiste. Il en résulte que l'anesthésiste demande moins d'informations pour mettre à jour sa représentation lorsqu'il se base sur un patient évalué par un collègue.

Au niveau de la gestion des dérives, nous avons pu voir qu'il existait à chaque intervention des micro-dérives. Cependant, il est rare que la situation sorte des limites de sécurité (limites au niveau du risque objectif et subjectif de perdre le contrôle). On constate alors que l'activité de l'anesthésiste n'est pas en permanence orientée vers la surveillance du processus. Celui-ci peut vaquer à des occupations autres que l'anesthésie. En effet, l'étude de la répartition des temps passés à chaque classe d'observables et selon les phases de l'anesthésie (avant, pendant et après l'intervention) a montré que la majeure partie du temps, l'activité de l'anesthésie n'est pas liée à l'intervention. Néanmoins, nos observations ont permis de mettre en évidence que les micro-dérives étaient rapidement gérées par les anesthésistes en cours d'intervention.

Ainsi, on constate une adaptation permanente au fur-et-à mesure de l'évolution de la situation.

Nous insistions suite à notre analyse de la tâche sur la nécessité de comprendre les dérives auxquelles doivent faire face les anesthésistes. Nos différentes études nous ont permis de mettre en évidence différentes caractéristiques de ces dérives. La cartographie des dérives établie suite aux observations ne se veut pas exhaustive, néanmoins, nous avons pu mettre en dégagé l'importance de la gestion temporelle.

Ainsi, des problèmes sont repérés au niveau de l'anticipation mais également des problèmes de synchronisation temporelle. En effet, on note d'une part une légère sur-estimation du temps de la chirurgie par les anesthésistes dont on peut supposer que c'est pour parer à l'imprévisibilité du processus et d'autre part, on observe des dérives démontrant une mauvaise estimation de l'avancement de la chirurgie. On note également de fausses alarmes et des éléments imprévisibles car totalement dépendants du patient (fluctuation de ses constantes vitales).

L'étude des mécanismes de gestion de la situation lorsqu'une dérive apparaît nous a conduit à insister sur deux éléments importants : la détection de celles-ci et leur récupération. Ainsi, nous avons mis en évidence que la détection des dérives se faisait majoritairement de façon fortuite par le biais de prises d'informations dont le but initial était de confirmer des attentes. Cela signifie que l'anesthésiste n'est pas conscient de l'apparition d'une dérive. Mais il arrive également que l'anesthésiste détecte les dérives par le biais des alarmes des moniteurs. On note d'ailleurs que l'anesthésiste apporte lui-même certains réglages au moniteur afin de créer et de maximiser les informations issues de celui-ci. Quant à la récupération du problème, les différentes études ont montré qu'en majorité l'anesthésiste se base sur les protocoles de prise en charge et les algorithmes de décision recommandés par la spécialité. Néanmoins, malgré la bonne gestion des dérives, les différentes études ont permis de mettre en évidence que plusieurs actions sont nécessaires pour parvenir à établir un diagnostic correct (cf.

chapitre 7) ou pour récupérer la dérive (cf. chapitres 5, 6 et 7).

Nous souhaitions également mettre en évidence l'influence que pouvait avoir l'évaluation des risques lors de la consultation sur les processus de gestion des risques.

Ainsi, nous avons relevé lors des études 2 et 3 que l'évaluation préopératoire permet de détecter plus rapidement un problème mais qu'elle n'a pas forcément d'impact sur les procédures de récupération de la dérive. En effet, les résultats issus des questionnaires ont mis en évidence que la consultation permet d'avoir un effet positif sur le temps de détection lorsque le risque est mis en évidence dès le départ, que des stratégies de prise en charge soient proposées ou non. Les résultats issus des simulations sur vignette ont

précisé que cette consultation permet surtout d'améliorer les temps de détection et d'identification de problèmes fréquents. Cependant, les résultats de ces deux études mettent également en exergue que la prévisibilité du problème dès la consultation peut induire l'anesthésiste en erreur. Cela signifie que lorsque l'anesthésiste est conscient de l'existence d'un problème dès la prise en charge (ou avant celle-ci), il estime que le problème est géré par prévention et par la mise en place des barrières nécessaires.

Dans le document The DART-Europe E-theses Portal (Page 175-0)